Factor VIII, VIH y sida en los hemofílicos: un análisis de su relación

theperthgroup.com/SCIPAPERS/HaemophiliaHIVAIDS.pdf

virusmyth.com/aids/hiv/ephemophilia.htm



Genetica 95: 25-50, 1995

FACTOR VIII, VIH y SIDA EN LOS HEMOFÍLICOS: UN ANÁLISIS DE SU RELACIÓN

Eleni Papadopulos-Eleopulos,1 Valendar F.Turner,2 John M. Papadimitriou3 & David Causer1

1: Department of Medical Physics, 2: Department of Emergency Medicine, Royal Perth Hospital, Perth, Western Australia; 3: Department of Pathology, University of Western Australia.

There are three steps in the revelation of any truth: in the first, it is ridiculed; in the second, it is resisted; in the third, it is considered self- evident.

Arthur Schopenhauer


Resumen

En esta revisión, se ha examinado cuidadosamente la relación entre el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (sida) y la hemofilia, especialmente los datos que se han interpretado como que indican la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a los receptores de preparados de factor VIII supuestamente contaminados. En nuestra opinión, los datos publicados no prueban la hipótesis de que se produzca dicha transmisión y, por lo tanto, el VIH no puede explicar el sida en los hemofílicos.


Introducción

Actualmente, se acepta que muchos pacientes con hemofilia se han infectado con el VIH y/o han desarrollado el sindróme clínico IDA como resultado directo de la transfusión de preparados factor VIII contaminados con este virus específico. Para que este sea el caso, se requiere que se pruebe:

1. la existencia de un retrovirus infeccioso único, el VIH (Para un análisis crítico de esta cuestión véase Papadopulos-Eleopulos, 1988, Papadopulos- Eleopulos et al., 1992, Papadopulos-Eleopulos et al., 1993a, Papadopulos- Eleopulos et al., 1993b);

2. la existencia del VIH en los preparados factor VIII;

3. la existencia del VIH en hemofílicos;

4. que el VIH y una disminución de los linfocitos T4 son necesarios y suficientes para el desarrollo del síndrome clínico IDA.


Factor VIII y VIH

Dado que el factor VIII se hace a partir de plasma, como primer paso para probar la contaminación de este producto de la sangre con el VIH, se deben presentar pruebas de que las partículas virales infecciosas con las características morfológicas atribuidas al VIH están presentes en el plasma de los individuos "infectados con VIH". Entonces se debe demostrar que el VIH puede sobrevivir:

(a) al tiempo entre la extracción de la sangre y la congelación del plasma;
(b) la congelación y la descongelación en sí mismas;
(c) el proceso de fabricación del factor VIII a partir del plasma descongelado.

Dicho de otro modo, como Jay Levy expresó sucintamente en 1989, es "importante saber si los retrovirus podrían sobrevivir a la preparación que conlleva la producción de los concentrados Factor VIII. De lo contrario, el sida en muchos hemofílicos [una minoría puede tener otros factores de riesgo] no podría explicarse" (Levy, 1989).

VIH en plasma

Hasta la fecha, no hay datos que prueben la existencia en plasma humano de partículas con las características morfológicas atribuidas al VIH, a pesar de que se afirma que el plasma de al menos algunos individuos "infectados con VIH" contiene tales partículas. De este modo, Levy, cuyo equipo informó con más frecuencia de la relación entre el VIH y el factor VIII, escribió en 1988: "Se ha encontrado el virus de la inmunodeficiencia humana en plasma o suero en alrededor del 30% de las muestras de personas seropositivas, generalmente a una concentración de menos de 10 IP/mL (12)" [IP = 3D partículas infecciosas) (Levy, 1988). La referencia 12 citada por Levy es un artículo que publicó en colaboración con Barbara Michaelis, pero el mismo no contiene una descripción del método utilizado para demostrar que:

(a) el plasma de seropositivos de VIH (no hemofílico) estaba infectado con "partículas de VIH";
(b) el VIH estaba "presente en títulos bajos";
(c) las partículas eran "infecciosas".

Al comentar sobre sus hallazgos y los de sus colegas, Levy escribió: "Estos estudios demuestran además que no todos los individuos seropositivos tienen virus recuperable de sus PMC's, y que el aislamiento a partir del suero no es un evento común" [PMC's = células mononucleares de sangre periférica] (Michaelis & Levy, 1987). "Por lo tanto, es improbable que el virus libre de células en fluidos corporales sea una fuentes significativa de la transmisión de VIH". (Levy, 1988). Al menos otro eminente investigador del VIH-sida es también de la opinión de que el VIH no se puede transmitir mediante "... los productos preparados a partir de la sangre, tales como albúmina, plasma, fracciones de proteínas, o la vacuna de la hepatitis B" (Blattner, 1989). Si el VIH no se puede transmitir mediante fluidos corporales "libres de células" (plasma) porque no se encuentra en el plasma del 70% de los individuos seropositivos, y en el 30% restante está "generalmente a una concentración de menos de 10 IP/ml", entonces será aun menos probable que el factor VIII preparado a partir de plasma pueda ser una "fuente significativa de la transmisión del VIH", ya que, incluso si el VIH estuviese presente en una recolección de plasma, se diluiría muchas veces durante el proceso de fabricación del factor VIII. Esto se debe a que el factor VIII se fabrica mediante la acumulación de plasma obtenido de entre 2.000 a 30.000 individuos, entre los cuales, a lo sumo habrá solamente unos pocos seropositivos al VIH. Puesto que el factor VIII, preparado a partir de grandes lotes de plasma acumulado, se comparte finalmente entre muchos hemofílicos, la carga de VIH en cada hemofílico será sustancialmente inferior a 10 IP/ml.

Desde 1989, se ha utilizado la detección de una proteína de peso molecular 24.000 (p24) en cultivos de células (células T de personas presuntamente infectadas), o cocultivos (de células T de personas presuntamente infectadas, con células T de individuos normales) para cuantificar el VIH en células, la "viremia celular" (Masquelier et al., 1992). La detección de la p24 en cultivos de células T procedentes de individuos normales con plasma de los que se supone que están infectados se ha utilizado para cuantificar el VIH en plasma, la "viremia en plasma" (Coombs et al., 1989; Ho et al., 1989; Clark et al., 1991). Hay muchas razones por las que la p24 no se puede utilizar para cuantificar o incluso detectar la presencia de "partículas infecciosas de VIH". Entre estas se tienen:

(a) hay muchos datos acerca de que la proteína p24 no es específica del VIH (Papadopulos-Eleopulos et al., 1993a, y ver abajo);

(b) no hay ninguna relación entre la viremia en plasma, la viremia celular (p24 en cultivo) y el título de p24 en plasma (no cultivado) (antigenemia del VIH). "Solamente el 45 por ciento de los pacientes con viremia en plasma tenían el antígeno p24 del VIH en suero o en plasma" (Coombs et al., 1989). "Los títulos del antígeno p24 en plasma, antes o después de la acidificación, no mostraron ninguna correlación significativa con la cuantificación mediante el método de cultivo de tejidos" (Weber & Ariyoshi, 1992). Tampoco existe correlación entre el test "más específico" de anticuerpos del VIH, el Western blot (WB), y la p24 en plasma. Mediante métodos que tienen un límite reportado más bajo de sensibilidad de 10-50pg/ml, la p24 puede detectarse solamente en el 12% de los sueros positivos por VIH (Jackson et al., 1989);

(c) "Gran parte de la proteína viral secretada de células de VIH infectadas no es de partículas, y la proporción de (por ejemplo) p24 en viriones es una función del genotipo viral y la antiguedad del cultivo. En casos extremos, menos de un uno por ciento del total de p24 y gp120 presentes lo es en viriones" (McKeating & Moore, 1991). [Debe señalarse que en la literatura del sida, los términos "VIH", "aislamiento del VIH", "partículas puras", "partículas virales", "viriones" y "partículas infecciosas" tienen diversos significados, e incluyen todos los siguientes, pero con mayor frecuencia sin pruebas de la presencia de la partícula:

(i) "ARN envuelto en proteína";
(ii) material de los sobrenadantes de cultivo de células que pasa a través de filtros estrechos de células, pero a través de los cuales podrían pasar organismos tales como los micoplasmas;
(iii) el sedimento obtenido mediante simple ultracentrifugación del sobrenadante del cultivo;
(iv) recientemente, muy a menudo, la detección de la p24 en cultivos de sida (Papadopulos-Eleopulos et al., 1993a)].

En el proceso de preparación de plasma para la extracción de factor VIII, se toma gran cuidado para excluir células. Incluso si algunas células están presentes inadvertidamente, sería muy poco probable que pudiesen constituir "una fuente significativa de transmisión del VIH", ya que, al igual que las "partículas de VIH", las células "infectadas" presentes en el plasma de un donante seropositivo se diluirían muchas veces con el plasma y las células procedentes del diverso número de donantes no seropositivos a partir del cual se hace el factor VIII.

Además, según algunos de los expertos más conocidos del VIH:

(a) "en etapas tempranas e intermedias de la enfermedad" (es improbable que los individuos con enfermedad avanzada, sida, fuesen capaces de donar sangre), la frecuencia de células infectadas con VIH en la sangre según la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es 1/10.000 en las primeras etapas, y entre 1/1.000 en las etapas avanzadas (Pantaleo et al., 1993);

(b) con la PCR no se detectan partículas virales, o incluso todo el genoma viral, sino solamente una pequeña región, "un gen como mucho" (Wain-Hobson, 1989); (c) hasta el 99,9 % de los "genomas del VIH"en plasma podrían ser defectuosos (Sheppard et al., 1993), es decir, uno o varios genes están ausentes.

Procesamiento del plasma y VIH

El "plasma fuente", obtenido mediante plasmaféresis, y el plasma fresco congelado procedente de la donación de sangre completa, son los más adecuados para la preparación del factor VIII. El intervalo entre la recogida y la congelación del plasma es aproximadamente de seis horas (van Aken, 1991). El plasma se mantiene congelado durante largos periodos, días o semanas, para entonces descongelarse para su procesamiento.

Investigadores del Laboratorio de Retrovirología Molecular, de la Universidad de Georgetown, tomaron dos muestras de sangre de cada uno de diez pacientes seropositivos de VIH: "Una muestra de cada individuo se procesó inmediatamente después de la flebotomía para obtener plasma, y las alícuotas de este plasma se utilizaron a su vez para infectar PBMC's de donante estimuladas con PHA, como se describe. Una segunda serie de alícuotas de este plasma "procesado inmediatamente" se congeló a -70=F8C durante 3 horas, y luego se descongeló y utilizó para infectar las mismas células donantes. Cinco de las diez muestras de plasma inmediatamente procesadas - inmediatamente utilizadas (50%) fueron positivas al VIH-1, utilizando el método de detección del antígeno p24, mientras que todas las alícuotas congeladas correspondientes fueron negativas (0%). La segunda muestra de sangre de cada uno de los 10 pacientes se mantuvo a temperatura ambiente durante 3 horas antes de la separación del plasma. De nuevo, tras el procesamiento, se utilizó una alícuota para las infecciones, mientras que otra fue congelada y descongelada antes de su uso. En este experimento, solamente una de las diez muestras (10%) fueron positivas en el cultivo tras pasar 3 horas, y también después de un único ciclo de congelación y descongelación" (Dewar et al., 1992). Por lo tanto, aunque estos trabajadores determinaron las condiciones óptimas para el "aislamiento del VIH" antes de realizar los experimentos anteriores, pudieron "aislar" (detectar la p24 en cultivo) el VIH de solo el 10% de los plasmas VIH+ que se dejaron a temperatura ambiente durante tres horas, y de 1 de 20 (5%) de los plasmas VIH+ que se congelaron durante tres horas. En 1984 el propio Levy, utilizando "retrovirus de ratón", informó de que: "El título del virus (108 IP) no se vio afectado por la mezcla con plasma frío (5=F8C). En cambio, la incubación del virus con plasma a 37=F8C durante 30 minutos redujo su título en 100 veces. Este hallazgo concuerda con el informe de lisis de retrovirus mediada por complemento mediante suero humano" (Levy et al., 1984). Otros investigadores han mostrado que "parametros de liofilización empleados comúnmente bajo condiciones comerciales para la conservación de soluciones de proteína no son favorables para la supervivencia de suspensiones virales" (Damjanovic, 1987). Sin embargo, Levy y sus colegas afirman haber demostrado que un retrovirus "puede sobrevivir y seguir siendo infeccioso tras los procedimientos utilizados en la preparación del factor VIII (FVIII), crioprecipitado o concentrados". Según estos investigadores, cuando el VIH "se añadía al plasma humano (5=F8C), no se observó una reducción en el título del virus". El crioprecipitado realizado a partir del plasma contuvo "un título reducido 10 veces". "La purificación de crioprecipitado mediante ácido y la precipitación y filtrado de glicina, para conseguir un filtrado de FVIII estéril, resultó en una reducción adicional de 10 veces del título del virus". La liofilización del filtrado de factor VIII "redució el título de virus infeccioso en aproximadamente 10 veces. Cuando se calentó entonces esta preparación liofilizada, se detectó virus de muy bajo título tras 10, 24 y 34 horas, pero no tras 48 horas de calentamiento" a 68=F8C. Concluyeron que "nuestros resultados indican que los retrovirus de envoltura de lípido (tanto de ratón como de humano), si está presente en cantidad suficiente en plasma, se puede encontrar en forma infecciosa en productos liofilizados de FVIII ... el calentamiento de FVIII liofilizado durante 72 horas a 68=F8C, o del producto líquido durante 10 horas a 60=F8C eliminará el ARV infeccioso [VIH], si no está presente en el plasma en más de 106 partículas infecciosas/ml." (Levy et al., 1985). Sin embargo:

1. Comentando los hallazgos de Levy y sus colegas Damjanovic escribió: es "sorprendente que el VIH sobreviviese a los procedimientos utilizados en la preparación del Factor VIII antes de la liofilización";

2. Levy et al realizaron sus experimentos "infectando" plasma con 105 IP/ml, mientras que el factor VIII que se administra a los hemofílicos se obtiene del plasma acumulado de miles de personas, la mayoría de las cuales no están infectadas. Dado que:

(a) el plasma a partir del cual se prepara el factor VIII contiene muy pocas o ninguna partícula por ml de plasma;
(b) la técnica empleada para preparar el factor VIII redujo mil veces la concentración de cualesquiera partículas infecciosas presentes, incluso antes del tratamiento térmico;

habría que concluir que el factor VIII preparado antes de 1985 no podía contener suficientes partículas de VIH para ser una "fuente significativa de transmisión del VIH".

3. Levy y sus colegas detectaron y cuantificaron las partículas de VIH "mediante la inducción de actividad de transcriptasa inversa en los fluidos de cultivo de PMC humana normal, mantenida hasta un mes tras la inoculación del virus" (Levy et al., 1985). En el laboratorio de Levy, las PMC's se cultivaron con interleucina-2 , polibreno y fitohemaglutinina (PHA). Para probar la infección por VIH, se determinó la actividad de la enzima transcriptasa inversa (RT) utilizando el cebador-plantilla An.dT₁₅ (Levy et al., 1984). La detección de RT no puede considerarse prueba de la presencia de un retrovirus, ciertamente no del VIH, y de hecho, todas las ADN polimerasas celulares pueden copiar los cebadores-plantilla anteriores (ver abajo). Debido a esto, la transcripción inversa del cebador-plantilla An.dT₁₅ no puede ser utilizada específicamente para cuantificar, ni siquiera detectar, el VIH o cualquier otro retrovirus.

VIH en el factor VIII

La creencia, como Levy señaló, de que los hemofílicos desarrollan el sida porque llegan a infectarse con el VIH al recibir factor VIII contaminado, puede considerarse sí y solamente sí existen datos que demuestren que:

1. el factor VIII utilizado para tratar a los hemofílicos está contaminado con partículas de VIH;

2. las partículas son infecciosas.

El documento titulado " Detección , cuantificación y secuenciación del VIH-1 a partir del plasma de individuos seropositivos y de concentrados de factor VIII", publicado en 1991, es el único documento que afirma que hay pruebas de la existencia del VIH en el factor VIII utilizado terapéuticamente (Zhang et al., 1991). Utilizando la PCR, los autores hicieron pruebas en 8 lotes de factor VIII, todos "sin calentar y preparados antes de la introducción de la detección en el donante de anticuerpos contra el VIH". Dos lotes"dieron resultados positivos; en un caso con los cebadores env, en el otro con los cebadores pol". En la secuenciación de sus "ARN del VIH", encontraron que las secuencias eran "distintas de todos los aislamientos del VIH y de cualquier secuencia obtenida previamente en nuestro laboratorio". A pesar de esto, interpretaron sus señales como VIH, y de hecho cuantificaron el VIH y concluyeron "la cantidad calculada de ARN del VIH en ambos lotes de factor VIII reconstituido fue solamente de 2.5 copias por ml".

El requisito mínimo para tal interpretación de una señal de PCR (o de hibridación en general), es que haya prueba previa de que los cebadores de PCR y las sondas de hibridación pertenecen a un retrovirus singular, el VIH, y que las reacciones PCR y de hibridación son específicas al VIH. Se presentaron datos en otro documento (Papadopulos-Eleopulos et al., 1993a) acerca de que la especificidad de las señales de hibridación en general, y de la PCR del "VIH" en particular, no se ha determinado, y de que el hallazgo de ARN o ADN viral, incluso si se prueba que pertenece a un retrovirus singular, el VIH, no prueba la presencia de la partícula viral. Algunos puntos adicionales son:

1. La mayoría, si no todas las sondas utilizadas para ensayos de hibridación, incluyendo las sondas e cebadores de PCR, se derivan de las líneas de células H9 (HUT78) o CEM. La línea de células H9 se creó a partir de un paciente con leucemia de células T4, una enfermedad que Gallo afirma que está causada por un retrovirus similar al VIH, el HTLV-I (Gallo, 1986). Recientemente, se ha aislado un retrovirus a partir de un cultivo CEM (SS) sin infectar con el VIH (Minassian et al., 1993). De este modo, las líneas celulares anteriores contienen, al menos, un retrovirus, si no más (ver más adelante), incluso cuando no están infectadas con el VIH. Puesto que el método bien establecido (Papadopulos-Eleopulos et al., 1993a) para aislamiento de retrovirus (pero que hasta la fecha nunca se ha reportado para el VIH), no puede distinguir entre los retrovirus, no se puede estar seguro de que las sondas de ácidos nucleicos del "VIH" y los cebadores de PCR sean en verdad específicas del VIH;

2. El genoma humano normal contiene secuencias de VIH y HTLV-I (Parmentier et al., 1992; Schneider et al., 1993);

3. La especificidad para el VIH de ensayos de hibridación en general, y de la PCR en particular, se puede determinar solamente mediante el uso de un estándar oro. Sin embargo, según un destacado investigador del VIH/sida, William Blattner, "Una de las dificultades en la determinación de la especificidad y la sensitividad de los retrovirus humanos [incluyendo el VIH] es la ausencia de un 'estándar oro' definitivo (Blattner, 1989). Además de los problemas mencionados anteriormente, hay muchas otras dificultades asociadas con el establecimiento de un estándar oro del VIH para los estudios de PCR-hibridación. (Papadopulos-Eleopulos et al., 1993a). Un problema recientemente identificado es el hecho de que existen "diferencias notables" entre el ADN proviral y el ADNc en la misma muestra de PBMC que "no puede explicarse ni como resultado de la eficiencia de la transcriptasa inversa ni como preferencia de selección de plantilla" (Michael et al., 1993). 4. Los datos disponibles en la actualidad obtenidos sin un estándar oro sugieren que la "hibridación del VIH" no es específica al VIH. Algunos datos adicionales: (a) para hacer frente a la cuestión de si las células neuronales de los pacientes con complejo de demencia del sida están infectadas con el VIH, se examinaron "los cerebros de 10 pacientes con sida y datos neurológicos de encefalitis viral, así como los cerebros de 5 pacientes sin la infección VIH-1" utilizando una sonda gag del VIH. "La ribosonda antisentido hibridizó a células que se sabía que estaban infectadas con el VIH-1. Hibridizó a células A3.O1 infectadas con el VIH-1, así como linfocitos esplénicos y renales obtenidos en autopsias de pacientes que se sabía que tenían sida. Sin embargo, la sonda no hibridizó a neuronas en las secciones del cerebro de 10 pacientes con sida ... Sorprendentemente, cuando aplicamos la sonda gag VIH-1 de sentido de control a las secciones del cerebro de pacientes con sida, se observó hibridación específica a las células neuronales. De modo similar, cuando se examinaron secciones del cerebro de cinco individuos no infectados con el VIH-1, la sonda de sentido del VIH-1 detectó transcripciones en células neuronales. Nuestro análisis Northern blot confirmó estos resultados y demostró la presencia de una transcripción poliadenilada 9.0-kb en tejidos cerebrales" (Wu et al., 1993). Por tanto, ninguna de las señales de hibridación positivas obtenidas con la sonda antisentido son específicas al VIH o, como los autores concluyen, hay una transcripción 9.0- kb específica de neurona que muestra una extensa homología con secuencias gag antisentido del VIH-1, y que esta transcripción se expresa en las células neuronales de individuos tanto infectados como no infectados;

(b) el hallazgo de PCR positiva en eosinófilos se ha interpretado como que "sugiere que los eosinófilos podrían actuar como células huesped para el VIH-1" (Conway et al., 1992). Sin embargo, los eosinófilos fijos de formaldehído se unen de modo no específico a sondas de ARN [ARN de VIH], a pesar de la digestión con enzimas proteolíticas y de la acetilación ... Cuando las preparaciones se tratan con cantidades adecuadas de ribonucleasa para destruir el ARN viral, la unión de eosinófilos permanece" (Natoli et al., 1993);

(c) los controles negativos, e incluso los buffers y reactivos podrían dar señales de PCR de VIH positivas (Conway, 1990);

No se puede estar en desacuerdo con Shoebridge et al al afirmar que "hasta que se lleven a cabo más estudios biológicos moleculares y epidemiológicos, no estará claro qué significa realmente la detección de ADN proviral del VIH-1 mediante la PCR , incluso cuando quede demostrado que es VIH-1" (Shoebridge et al., 1991).

¿Partículas infecciosas?

Incluso si se ha demostrado, más allá de toda duda razonable, que los preparados de factor VIII contienen partículas de VIH, las partículas podrían no ser infecciosas. Este hecho es de tal importancia que se hace esencial revisar el mecanismo de infección por VIH, según lo reportado por los principales investigadores del VIH.

De acuerdo a:

1. Weber y Weiss, "El primer paso de cualquier infección viral es la unión de la partícula de virus a un componente de la membrana de la célula huésped ... Desde algún tiempo se ha sabido que la unión tiene lugar cuando la CD4 interactúa con una proteína de "envoltura" del virus llamada gp120" (Weber & Weiss, 1988);

2. Moore et al, "la infección por VIH de las células CD4+ se inicia por la interacción entre su glicoproteína de superficie, la gp120, y el antígeno celular CD4" (Moore & Nara, 1991);

3. Mortimer, "La proteína de superficie gp120 interactúa con los receptores CD4 en las células T4, de modo que el ARN viral puede inyectarse en la célula" (Mortimer, 1989);

4. Matthews and Bolognesi, "En primer lugar la gp120 se une al receptor CD4 de una célula no infectada; entonces la gp41 se ancla en la membrana contigua; a continuación las dos membranas comienzan a fusionarse, y el virus vierte su contenido en la célula" (Matthews & Bolognesi, 1988); 5. Redfied and Burke, "La infección comienza cuando una proteína en la envoltura viral, la gp120, se une fuertemente a una proteína conocida como el receptor CD4 en la superficie celular" (Redfield & Burke, 1988);

6. Rosenberg and Fauci, "El evento inicial en el ciclo de vida del VIH es la unión de alta afinidad de la glicoproteína de envoltura del VIH (gp120) a la CD4 que está presente en la superficie de las células" (Rosenberg & Fauci, 1990);

7. Montagnier et al, "La gp120 es responsable de la unión al receptor CD4" (Gougeon et al., 1993);

8. Haseltine and Wong-Staal, la gp120 es "crucial para la capacidad del VIH de infectar células nuevas" (Haseltine & Wong-Staal, 1988);

9. Callebaut et al, "El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) infecta linfocitos, monocitos y macrófagos mediante la unión a su principal receptor, la molécula de CD4, mediante la glicoproteína de envoltura viral gp120. El bucle V3 de la gp120 es crítico para la infección por VIH" (Callebaut et al., 1993).

Por lo tanto, existe un acuerdo general respecto a que la proteína de cubierta del VIH gp120 es crucial para la infección por VIH. Sin embargo, también existe acuerdo respecto a que "la gp120 se pierde fácilmente en los virus y en las células infectadas con virus" (Bolognesi, 1990). Gelderblom y sus colegas del Instituto Koch de Berlín, que han llevado a cabo los estudios de microscopía electrónica más detallados de las "partículas de VIH", han mostrado que los botones en la superficie de las partículas, donde se encuentra la gp120, están presentes solamente en partículas inmaduras (en gemación), las cuales "se observan en pocos casos". Las partículas libres de células "maduras" no tienen botones, es decir, la gp120 (Hausmann et al., 1987).

En cuanto a la infección con retrovirus, ya en 1983 Gallo señaló que "la envoltura viral, que se requiere para la infectividad, es muy frágil". Tiende a desprenderse cuando el virus gema de las células infectadas, obteniéndose partículas incapaces de infectar a células nuevas". Debido a esto Gallo dijo: "podría ser necesario el contacto célula a célula" para la infección retroviral (Marx, 1983). Puesto que la gp120 es "crucial para la capacidad del VIH de infectar células nuevas", y puesto que la gp120 no se encuentra en partículas libres de células, incluso si las partículas de VIH estuviesen presentes en plasma o preparados factor VIII, estas serían no infecciosas.

También se debe considerar la posibilidad de que el factor VIII esté contaminado por células infectadas con VIH. Incluso si el plasma a partir del cual se elabora el factor VIII contiene células, puesto que la preparación de factor VIII conlleva:

a) congelación y descongelación que lisa las células;
b) esterilización mediante filtrado que excluye a las células y a la mayoría, si no a todos, de los fragmentos celulares del filtrado;

es muy poco probable que el factor VIII estuviese contaminado con células. Además, incluso si el filtrado contuviese algunos fragmentos celulares, no podrían ser una fuente de VIH, puesto que la síntesis y el ensamblaje de partículas tipo C y D, y de Lentivirus, requieren la presencia de una célula intacta.

En conclusión, la falta de pruebas de que haya partículas de VIH en plasma; el uso de métodos no específicos para detectar el VIH en cultivos; la falta de la gp120 en partículas libres de células, considerada crucial para la infección por VIH; los procesos físicos involucrados en el procesamiento del plasma a factor VIII, incluso antes de la introducción de calor; hacen imposible que el factor VIII esté contaminado con retrovirus infecciosos. No es de extrañar pues que, hasta la fecha, nadie haya informado de partículas de VIH en los preparados factor VIII. De este modo, con los datos disponibles, el factor VIII infectado con VIH no puede ser la explicación del sida en los hemofílicos. Si el factor VIII no está infectado con VIH, entonces es obligatorio explicar la causa de los fenómenos "relacionados con el VIH" observado en los hemofílicos: los tests de anticuerpos positivos, el aislamiento del VIH, la disminución de células T4, y el sida.

Anticuerpos del VIH en la hemofilia

Para 1988, a la mayoría de los hemofílicos (en los Estados Unidos, Europa y Australia), si no a todos, se les hizo el test de anticuerpos del VIH, y se reportó que la gran mayoría de los testeados eran positivos. Basándose en los tests de anticuerpos, ya en 1984, el CDC concluyó que "Estos datos serológicos, que indican un alto riesgo de exposición al LAV por parte de grandes consumidores de concentrados de factor VIII, apoyan la opinión de que el LAV se puede transmitir mediante algunos productos sanguíneos" (Ramsey et al., 1984). Sin embargo, la especificidad de los tests de anticuerpos del VIH para la infección por VIH no se ha determinado nunca. Según Philip Mortimer, director del Virus Reference Laboratory of the Public Health Laboratory Service, Londres, Gran Bretaña: "El diagnóstico de la infección por VIH se basa casi por completo en la detección de anticuerpos al VIH, pero puede haber reacciones cruzadas engañosas entre los antígenos del VIH-1 y los anticuerpos formados contra otros antígenos, y estas podrían dar lugar a reacciones de falso positivo. De este modo, podría ser imposible relacionar específicamente una respuesta de anticuerpos a la infección por VIH-1. En presencia de las características clínicas y/o epidemiológicas de la infección por VIH-1 suele haber pocas dudas, pero los anti VIH-1 podrían deberse aún a la infección con retrovirus relacionados (por ejemplo, el VIH-2), los cuales, aunque asociados con el sida, son virus distintos" (Mortimer, 1989).

La especificidad de un test de anticuerpos, de cualquier test de anticuerpos, no se puede determinar mediante "características clínicas o epidemiológicas". En el caso de los tests del VIH, esta práctica puede crear varios problemas. Dado el hecho de que la gran mayoría de las personas que dan positivo al test son asintomáticos, se debe concluir que, en estas personas, un test de anticuerpos al VIH positivo es un falso positivo. Además, la definición de sida de 1993 permite el diagnóstico de sida basándose únicamente en una cuenta baja de células T4 y una serología al VIH positiva. Se ha estimado que la nueva definición de sida triplicará el número de casos de sida comparados con la definición de sida de 1987 (Brettle et al., 1993), la mayoría de los cuales se esperaría que sean asintomáticos, por lo que un número significativo de pacientes de sida tendrán un test de anticuerpos al VIH falso positivo. Incluso si el paciente tuviese una de las "enfermedades indicadoras" de sida (ninguna de las cuales es nueva y algunas de las cuales son comunes), puesto que:

a) los hemofílicos están expuestos a "una serie de aloantígenos (y agentes infecciosos)" (Levine, 1985);

b) los homobres homosexuales y los usuarios intravenosos también son objeto de una amplia variedad de antígenos externos y de agentes infecciosos;

c) se sabe que todos estos grupos tienen una gran cantidad de anticuerpos dirigidos contra numerosos antígenos que no son del VIH;

se debería esperar que la reactividad cruzada con los "antígenos del VIH" sea la regla, en vez de la excepción, y por lo tanto, en estos grupos más que en cualquier otro, será difícil concluir que un test de anticuerpos al VIH positivo signifique la infección con VIH y no una reactividad cruzada.

No se puede usar simultáneamente la presencia del sida como prueba de la infección por VIH, y por el contrario, la presencia de un test de VIH positivo como prueba de que el VIH es la causa del sida, como ocurre actualmente. La especificidad de un test de anticuerpos requiere el uso de un estándar oro. Un estándar oro es un método alternativo e independiente para probar la presencia o ausencia de la condición para la cual se emplea el test, y en el caso de los tests de anticuerpos al VIH el único estándar oro admisible es el VIH en sí mismo. Sin embargo, nunca se ha notificado del uso de tal estándar oro, y podría incluso no ser posible (Papadopulos-Eleopulos et al., 1993a). Esta es una opinión compartida por William Blattner: "Una de las dificultades en la determinación de la especificidad y sensibilidad de los retrovirus es la ausencia de un 'estándar oro' definitivo. En ausencia de estándares oro tanto para el HTLV-I como para el VIH-1, la verdadera sensitividad y especificidad de la detección de anticuerpos permanece imprecisa" (Blattner, 1989). De hecho, en la actualidad, existen muchos datos que sugieren que los tests de anticuerpos al VIH, incluso en los grupos de alto riesgo de sida (hombres homosexuales, usuarios de drogas intravenosas, negros y hemofílicos) podrían no ser específicos (Papadopulos-Eleopulos et al., 1993a). Algunos datos adicionales relacionados con la hemofilia son:

a) los pacientes con hemofilia tienen hipergammaglobulinemia, y esta correla con la seropositividad al VIH (Brenner et al., 1991);

b) los pacientes con hemofilia tienen anticuerpos antilinfocito (Daniel et al., 1989);

c) en un estudio se encontró que el 12% de los hemofílicos tenían anticuerpos al HTLV-I (los pesos moleculares de las proteínas del HTLV-I y el VIH son los mismos), 74% de anticuerpos anticardiolipina, 28% de anticuerpos antinucleares, y 85% de complejos inmunes (Matsuda et al., 1993);

d) los investigadores del VIH aceptan que los "antilinfocito, antinuclear y otros autoanticuerpos" dan lugar a tests de anticuerpos al VIH falso positivo (Biggar, 1986);

e) en los hemofílicos, la seropositividad al virus de la hepatitis B es un predictor de la seropositividad al VIH (Brenner et al., 1991);

f) se sabe que al menos otro grupo con enfermedad hepática crónica, los alcohólicos, tienen tests de anticuerpos falso positivo y tienen deficiencia inmune (Mendenhall et al., 1986).

Como ya se ha señalado, en 1988 ya se había encontrado que la mayoría de los hemofílicos eran seropositivos al VIH. Sin embargo, el test utilizado por muchos investigadores, incluyendo Gallo, Blattner, Weiss, Montagnier y Chermann, en artículos publicados tan tarde como en 1990, era el ELISA (Melbye et al., 1984; Allain, 1986; Eyster et al., 1987; Goedert et al., 1989; Wagner et al., 1990). Aunque antes de 1988 algunos investigadores utilizaron el WB para confirmar el ELISA, los criterios usados entonces para definir un WB positivo ni siquiera cumplirían los criterios "menos restrictivos" usados actualmente para definir un resultado WB positivo (Lundberg, 1988). Para ilustrar este punto bastarán unos pocos ejemplos:

1. "Se consideró como positivo a las reacciones serológicas con cualquier combinación de proteínas 18 kd, 25 kd y 41 kd del LAV" (Jason et al., 1985);

2. "Se definió un test Western blot positivo como la presencia de, al menos, una banda característica de anticuerpo contra una proteína de envoltura (gp41, gp120 o gp160) y, al menos, otra banda característica del VIH-1" (Jackson et al., 1988);

3. "Se consideraron positivo a las reacciones serológicas si había reactividad con la proteína 41-kD del VIH o reactividad con la proteína 24-kD, junto con alguna de otras proteínas asociadas al VIH (18kD, 31kD, 51kD, 55kD, 65kD o 110kD)" (Lawrence et al., 1989).

De este modo, es bastante probable que si a los hemofílicos a los que se había hecho el test utilizando solamente el ELISA, o incluso el ELISA y el WB antes de 1988, se les hiciese de nuevo el test, una proporción significativa no sería clasificada como seropositiva al VIH.

En 1984, investigadores de los Estados Unidos, incluyendo al bien conocido retrovirólogo Myron Essex, reportaron haber encontrado anticuerpos del VIH en hemofílicos, y concluyeron: "Los resultados sugieren que la exposición al HTLV-III está extendida en hemofílicos asintomáticos", pero también añadieron: "Sin embargo, es posible que una proporción significativa de hemofílicos asintomáticos pudiera estar expuesta solamente a HTLV-III inactivo, más que al virus, debido al proceso de fabricación involucrado en la preparación del concentrado factor VIII comercial" (Kitchen et al., 1984). Pero el mero hecho de que algunos hemofílicos positivos en anticuerpos al VIH tengan síntomas no prueba que estén infectados con el virus (como ya hemos mencionado, no se puede simultáneamente usar la presencia del sida como prueba de la infección de VIH, y por el contrario, la presencia de un test VIH positivo como prueba de que el VIH es la causa del sida).

Más adelante, el descubrimiento de que los hemofílicos que recibían solamente factor VIII tratado con calor (van den Berg et al., 1986; CDC, 1987) también se convertían en seropositivos, se interpretó como prueba de que estos pacientes "podrían no haberse infectado, sino más bien inmunizado mediante proteínas virales preservadas" (Damjanovic, 1989; Jackson, 1989). Ya en 1985 investigadores del CDC escribieron:

"Es posible que el anticuerpo al LAV se adquiera pasivamente a partir de las inmunoglobulinas encontradas en concentrados de factor VIII ... Del mismo modo, es posible que la seropositividad no esté causada por un virus infeccioso, sino por la inmunización con LAV no infeccioso o proteínas LAV derivadas de virus alterado durante el procesamiento del plasma para ser concentrado factor VIII" (Evatt et al., 1985). Por tanto, un test de anticuerpos al VIH positivo no puede considerarse como prueba de la infección por VIH. Sin embargo, "Puesto que el virus se ha aislado a partir de los linfocitos de alrededor del 30% de los hemofílicos asintomáticos positivos en anticuerpos, y puesto que la disfunción inmune ha sido progresiva en otros pacientes, se cree que la positividad de anticuerpos es indicativa de infección, en vez de inmunización, en la mayoría, sino todos, de los hemofílicos positivos en anticuerpos" (Brettler et al., 1988). Según otros autores, "Estrictamente hablando, la detección del virus es, por tanto, necesaria para el diagnóstico de una infección por VIH en los hemofílicos seropositivos por VIH" (Schneweis et al., 1989). En conclusión, los datos disponibles actualmente no prueban que un test de anticuerpos al VIH positivo en los hemofílicos sea debido a una infección por VIH.


Aislamiento del virus

En un artículo publicado en The Lancet en 1984 titulado "Isolation of a New Lymphotropic Retrovirus from two Siblings with Haemophilia B, one with AIDS", Montagnier y sus colegas fueron los primeros en describir el "aislamiento del VIH" en hemofílicos. Los linfocitos T de los dos niños, uno sintomático y el otro sano, se cultivaron con PHA, IL-2, polibreno, y alfa-interferón antihumano, entre otros agentes químicos. A partir del hermano sintomático reportaron los siguientes hallazgos:

1. Partículas similares a retrovirus en el cultivo;

2. En el material procedente de los cultivos que en gradientes de densidad se concentra a 1,16 g/ml:

a) proteínas, que utilizando el ELISA reaccionaron con sueros de un hombre homosexual con linfadenopatía y varias muestras de suero del paciente recogidas antes de la sangre utilizada para el "aislamiento del VIH". No se dio ninguna información serológica respecto a la sangre a partir de la cual se aisló el VIH. Sin embargo, el suero recogido después del tratamiento y la mejoría clínica no fue reactivo. En el análisis WB, se encontró que una proteína p24/25 que se concentraba a 1,16 g/ml reaccionaba con los sueros del paciente, así como con el suero del hombre homosexual con linfadenopatía. El mismo suero no reaccionó con antisuero de cabra específico para la p24/25 del HTLV-I;

b) actividad de RT, la cual "mostró preferencia por poli-A-oligo-dT_12-18 y poli-C-oligo-dG_12-18 sobre poli-dA-oligo-dT_12-18, una característica que distingue usualmente las enzimas retrovirales de las polimerasas de ADN celulares. La actividad máxima se obtuvo con Mg²⁺ sobre Mn²⁺, con la poli-A-oligo-dT como cebador-plantilla, como se describió anteriormente para los retrovirus humanos tales como el HTLV o el LAV".

También reportaron el hallazgo de partículas "virales" y RT en el cultivo del segundo hermano. Con el ELISA su suero reaccionó con LAV y IDAV2 (virus asociado a inmunodeficiencia = el material procedente del cultivo del primer paciente que se concentró a 1,16 g/ml). Con el WB, se reconoció la p24 del IDAV2 mediante el suero del paciente. Montagnier y sus colegas concluyeron: "Nuestros resultados son consistentes con la hipótesis de que los retrovirus, tales como los encontrados en nuestros pacientes, se pueden transmitir mediante productos de plasma" (Vilmer et al., 1984).

Utilizando métodos similares, investigadores del CDC y el Children's Hospital de Los Ángeles reportaron en 1985 el aislamiento del VIH en 6 de 19 hemofílicos seropositivos sanos (Gomperts et al., 1985). En 1987, otro grupo de investigadores americanos reportó el aislamiento del VIH en 16 de 66 (24%) de hemofílicos seropositivos al VIH, pero no de cualquiera de los seis sin anticuerpos al VIH. Para ello se cocultivaron PBMC's de pacientes con células de donantes seronegativos sanos que habían sido estimuladas con PHA. También añadieron IL-2 y polibreno a los cocultivos. El hallazgo en el cultivo de:

a) RT, "se consideró positivo de virus un recuento de ensayo de 104 cpm/mL (después de la sustracción de actividad de polimerasa celular)", utilizando An.dT_12-18 como cebador-plantilla;

b) células positivas al ARN viral mediante hibridación blot dot citoplasmática;

se consideró como prueba del aislamiento del VIH (Andrews et al., 1987).

Utilizando las mismás técnicas de cocultivo y las mismas condiciones que los autores anteriores, en 1988 Jackson et al hicieron pruebas en "75 hemofílicos no seleccionados para determinar si los pacientes positivos de anticuerpos al VIH-1 están activamente infectados en vez de inmunizados mediante proteínas virales de concentrados factor VIII o IX no tratados con calor". Para hacer pruebas en el cultivo se utilizó "un kit ELISA que detecta principalmente el antígeno de núcleo p24 del VIH-1". El hallazgo de dos muestras positivas de fluido de sobrenadante en serie, "con la última muestra dando una reactividad mayor", se consideró como sinónimo del aislamiento del VIH. Reportaron el aislamiento del VIH en 55 (98%) de 56 hemofílicos y concluyeron "que los hemofílicos positivos a anticuerpos se habían infectado activamente con el VIH-1" (Jackson et al., 1988).

En 1989 Schneweis et al informaron de que, entre 1986 y 1988, fueron capaces de "aislar el VIH" en 70 de 211 (33%) de hemofílicos que eran seropositivos al VIH. "Tras marzo de 1988, se consiguió un aumento en la sensibilidad del aislamiento del virus mediante la búsqueda del antígeno p24 (p24Ag) en los sobrenadantes del cultivo, en vez de la transcriptasa inversa (RT)" (Schneweis et al., 1989). Un año después los mismos autores "aislaron" el VIH en 29 de 46 hemofílicos (63%) (Wagner et al., 1990). Como se puede ver, por aislamiento del VIH se quiere decir la detección de uno o más de los siguientes fenómenos: raramente partículas con aspecto viral y señales de hibridación positiva de ARN "viral", y con mayor frecuencia RT y p24. Ya hemos proporcionado datos acerca de que la detección de estos fenómenos no se puede considerar como sinónimo de aislamiento. Solamente pueden utilizarse para detección viral sí y solamente si se demuestra que son específicos del VIH. Los fenómenos anteriores se han discutido en detalle (Papadopulos-Eleopulos et al., 1993a), mostrándose que ninguno es específico del VIH, ni siquiera de los retrovirus. A continuación se consideran ciertos aspectos adicionales respecto a las partículas con aspecto viral, la RT y la p24 (ya se han presentado anteriormente aspectos adicionales respecto a la hibridación).

Partículas con aspecto viral

Aunque se desconoce el origen y la función de las "partículas retrovirales", se considera que son omnipresentes, y este es especialmente el caso de cultivos celulares y de tejido patológico. En 1969 Chopra et al, teniendo en cuenta que "cierto número de investigadores habían reportado, en tejidos de leucemia humanos, partículas con aspecto viral como las de tipo C [algunos clasifican el VIH como un tipo C] asociadas con la leucemia de ratones", reportaron que: "Estas partículas se han observado en las fracciones purificadas de gradiente de densidad de muestras de leche obtenidas de mujeres con cáncer de mama, y de leche de mujeres normales con una historia familiar de cáncer de mama. También se han detectado unas cuantas partículas en tejido-cultivo de una biopsia de cáncer de mama" (Chopra & Feller, 1969). Levine et al examinaron (a ciegas) el plasma de individuos leucémicos y sanos. "Un espécimen se consideró positivo si había numerosas partículas con doble membrana y con nucleoide denso, de 100 nm de diámetro y comparables a las partículas de tipo C descritas por Porter y Dalton. Se designó a un espécimen como sospechoso si se encontraban partículas morfológicamente similares a las de los espécimenes positivos, pero siendo muy pocas en número. También se consideraron sospechosos los espécimenes con partículas numerosas pero menos típicas o "vacías". Todos los demás espécimenes se clasificaron como negativos ... En este estudio se eliminaron en gran medida los problemas de falsos positivos utilizando de secciones ultrafinas de pellets de plasma de alta velocidad". Reportaron que "de 45 pacientes con leucemia mielocítica, cinco con leucemia mielocítica aguda y cuatro con crónica mostraron múltiples partículas con aspecto viral. Siete pacientes adicionales tuvieron partículas similares en menor número, o partículas desprovistas del nucleoide denso. En estos 16 pacientes se detectaron las partículas cuando la enfermedad no fue tratada o no se respondió a la terapia. Tres pacientes con leucemia mielocítica aguda y numerosas partículas de aspecto viral en la fase leucémica florida no mostraron partículas cuando estaban en remisión completa o parcial. Se encontraron numerosas partículas en el plasma de un paciente con leucemia linfocítica aguda, pero no se encontró ninguna en las muestras de 14 pacientes con leucemia linfocítica crónica. Se obtuvo una muestra sospechosa de un paciente con mononucleosis infecciosa, pero otras 14 muestras no leucémicas fueron negativas" (Levine et al., 1967). En 1972 algunos investigadores se reportaron partículas de aspecto viral con características morfológicas similares a las atribuidas al VIH por algunos investigadores (Lentivirus), en cultivos de células de cerebro humanas (Hooks et al., 1972). En 1974, investigadores del Instituto Koch de Alemania, incluyendo a Gelderblom, reportaron partículas con aspecto viral en células HeLa, e investigadores canadienses reportaron las mismas partículas en cultivos de células de médula de pacientes leucémicos (Bauer et al., 1974; Mak et al., 1974; Watson et al., 1974). En conclusión, las partículas con las características morfológicas atribuidas al VIH no son específicas a este virus.

Transcriptasa inversa

Aunque en la actualidad, algunos de los investigadores más conocidos del sida consideran la RT como el "sine qua non" de los retrovirus, y consideran la detección de transcriptasa inversa en cultivos de linfocitos de pacientes con sida no solamente como prueba de la presencia de estos tipos de virus, sino del VIH en sí mismo, según algunos de los más conocidos retrovirólogos, incluyendo a los descubridores de la RT, la transcriptasa inversa es una propiedad de todas las células, y de ninguna manera se limita a los retrovirus (Temin & Baltimore, 1972; Varmus, 1987). "La transcriptasa inversa (RT) fue descubierta por primera vez como un catalizador esencial en el ciclo biológico de los retrovirus. Sin embargo, en los ultimos años, se han acumulado datos que muestran que las RT's están involucradas en un número sorprendentemente grandes de eventos transcripcionales mediados por ARN, que incluyen entidades genéticas virales y no virales ... cierto número de hechos están a favor de que la transcripción inversa tuviese lugar a principios del eón Arcaico, así como de "de que el ARN precediese al ADN como material genético celular" (Lazcano et al., 1992).

Como ya se ha indicado, cuando los investigadores del VIH Andrews y sus colegas utilizaron la RT para probar el aislamiento del VIH en los hemofílicos, "Se consideró un recuento de ensayo de 104 cpm/ml (después de la sustracción de la actividad de la polimerasa celular) como positivo para el virus". Sin embargo, la demostración de unos mayores niveles de transcripción inversa de las células de los hemofílicos no constituye ninguna prueba de que la actividad sea debida al VIH. ¿Cómo se sabe que la mayor actividad de estas células no es debida a:

(a) la activación "de la actividad de polimerasa celular" mediante el factor VIII en sí mismo, o mediante los muchos contaminantes presentes en las preparaciones de Factor VIII a los que los hemofílicos están expuestos?

(b) los muchos factores (PHA, IL-2, polibreno) a la que los cultivos de hemofílicos están expuestos?

Incluso si la RT fuese una propiedad exclusiva de los virus, no es específica a los retrovirus. Según Varmus "La trasncripción inversa tiene un papel fundamental en la replicación de otros virus [virus de la hepatitis B y virus mosaico de la coliflor], y en la transposición y generación de otros tipos de ADN eucariótico" (Varmus, 1988). Los virus de la hepatitis B (HBV's) son virus pequeños de ADN que producen infecciones hepáticas persistentes en diversos animales huéspedes, y replican sus genomas de ADN mediante la transcripción inversa de un ARN intermediario. Todos los miembros de esta familia contienen un marco de lectura abierta (ORF) "P" (de pol), que es homólogo a los genes pol retrovirales" [pol = 3D polimerasa] (Chang et al., 1989). "El virus de la hepatitis B (HBV) se asemeja a los retrovirus, incluido el VIH, en varios aspectos. En concreto, ambos virus contienen transcriptasa inversa y se replican mediante un intermediario de ARN". Debido a esto, se ha sugerido que la infección de hepatitis B debería tratarse con los mismos agentes antirretrovirales que la infección de VIH (Mitsuya & Broder, 1989). En la actualidad, existen datos que muestran que, aunque el principal órgano afectado por el virus de la hepatitis B es el hígado, otras células distintas a los hepatocitos "incluyendo linfocitos y monocitos de sangre periférica, podrían infectarse con el HBV" (Neurath et al., 1992). La estimulación de linfocitos en general y la estimulación PHA en particular se asocia con la producción de virus de la hepatitis B a partir de linfocitos de sangre periférica en pacientes infectados con el HBV, incluyendo "la replicación viral en la infección de hepatitis B crónica de la infancia" (Vegnente et al., 1991; Sarria et al., 1993). Es de fundamental importancia tener en cuenta que el 98% de los pacientes seropositivos de VIH con hemofilia están infectados con el virus de la hepatitis B (Brenner et al., 1991). También es de interés observar que los pacientes de sida frecuentemente sufren infecciones bacterianas, y que "las bacterias también tienen transcriptasas inversas" (Varmus, 1989).

En 1989 Blattner escribió: "Los ensayos para la transcriptasa inversa, la enzima viral singular, emplean plantillas de oligonucleótidos especiales en presencia de magnesio. Un perfil característico de la actividad enzimática sugiere la presencia de un retrovirus, pero la falsa positividad que surge de la actividad enzimática celular, o la falsa negatividad debido a un nivel bajo de transcriptasa inversa hacen que esta técnica sea demasiado poco fiable para la aplicación epidemiológica" (Blattner, 1989). Sin embargo, no existe "un perfil característico de la actividad enzimática" en los cultivos-cocultivos de hemofilia, y no se utilizan "plantillas de oligonucleótidos especiales". Para probar la infección por VIH, todos los investigadores utilizan el cebador-plantilla poli-A-oligo-dT_12-18 (An.dT₁₅).

Sin embargo, este cebador-plantilla no es específico a las RT's retrovirales. Ya en 1972 Gallo y sus colegas mostraron que la transcripción del cebador-plantilla An.dT₁₅ se puede lograr con material obtenido de cultivos de "linfocitos de sangre humana normal estimulada con PHA (pero no desestimulado)", que en gradientes de densidad de sacarosa se concentra a 1,16 g/ml (Gallo et al., 1973). Este cebador-plantilla no solamente no es específico a la RT retroviral, sino que todas las polimerasas de ADN celulares, =E0, =E1 y g, pueden copiar An.dT₁₅ (Sarngadharan et al., 1978). De hecho, en 1975, una Conferencia Internacional sobre ADN polimerasas eucarióticas (Weissbach et al., 1975) definió la ADN polimerasa g como "un componente de las células normales" (Robert-Guroff et al., 1977), "que sucede con frecuencia" (Sarngadharan et al., 1978), cuya actividad puede incrementarse mediante muchos factores, incluyendo la estimulación PHA (Lewis et al., 1974), como: la enzima que "copia An.dT₁₅ con alta eficiencia pero no copia ADN bien" (Weissbach et al., 1975). Por lo tanto, la transcripción inversa, incluyendo la del cebador-plantilla An.dT₁₅, no se puede considerar específica al VIH, ni siquiera a los retrovirus.

La proteína p24

Se considera que la proteína p24 está codificada por el gen gag del VIH, es decir, por el gen que codifica los antígenos específicos de grupo de los retrovirus. Ya en 1974, Gelderblom y sus colegas escribieron: "Si bien los antígenos de envoltura de virus son principalmente específicos de la cepa del virus, la mayor parte de las proteínas internas del virión con peso molecular (mw) entre 10.000 d y 30.000 d son específicas de grupo (gs) en los virus procedentes de una especie animal determinada (antígenos gs-spec.). Se encontró que la proteína constituyente principal de los oncornavirus tipo C de mamíferos, con un peso molecular del orden de 30.000 d, posee, además de antígenos gs-spec, un determinante antigénico que es compartido por los virus tipo C de muchas especies de mamíferos, incluyendo a los monos, y así se denominó antígeno gs entre especies (gs-interspec)". (Bauer et al., 1974). Tan tarde como en 1989, Blattner afirmó: "Podría ser factible utilizar sondas de antígenos virales para buscar anticuerpos de reacción cruzada, ya que ciertas proteínas virales, especialmente las proteínas de la polimerasa y del gag, podrían conservarse muy bien entre subtipos de virus" (Blattner, 1989). De este modo, incluso si la p24 fuese específica a los retrovirus, no puede ser específica del VIH. De hecho, aparte de en una publicación conjunta con Montagnier en 1988 (Gallo & Montagnier, 1988), donde se afirma que la p24 es exclusiva del VIH, Gallo y sus colegas han manifestado en repetidas ocasiones que la p24 del VIH y de otros dos retrovirus humanos, el HTLV-I y el HTLV-II, que Gallo afirma haber aislado de los humanos, inmunológicamente reacciona de modo cruzado (Wong-Staal & Gallo, 1985).

Los cultivos de sangre completa de 49 de 60 (82%) individuos "presumiblemente no infectados pero serológicamente indeterminados", y de 5 de 5 donantes de sangre negativos, fueron positivos a la p24 (Schupbach et al., 1992). Las "proteínas del VIH (p17, p24)" aparecen en la sangre de pacientes (previamente negativos en todos los marcadores del VIH) tras "transfusiones de sangre VIH negativa e irradiación UV de la autosangre" (Kozhemiakin & Bondarenko, 1992). La p24 se detecta en un número significativo (hasta el 36%) de pacientes con lupus eritematoso sistémico (Barthel & Wallace, 1993). También se ha reportado la detección de la p24 en receptores de transplantes de órganos. En un receptor de riñón (el donante era negativo al antígeno p24), quien tres días después del transplante tuvo fiebre, debilidad, mialgias, tos y diarrea, todas las "muestras bacteriológicas, parasitológicas y virológicas fueron negativas [incluyendo la PCR del VIH]. El único resultado positivo fue la antigenemia p24, con los kits de antígeno Abbot, con títulos muy altos de 1.000 pg/ml para ensayos policlonales y de 41 pg/ml para ensayos monoclonales. Esta antigenemia fue completamente neutralizable con antisuero anti-p24 de Abbot ... dos meses después del transplante todos los ensayos de antígeno p24 pasaron a ser negativos, sin aparición de anticuerpos contra el VIH. Cinco meses después del transplante el paciente sigue asintomático, la función renal es excelente, la antigenemia p24 sigue siendo negativa, y los anticuerpos al VIH siguen negativos" (Vincent et al., 1993). En un estudio, utilizando dos kits, el Abbot y el Diagnostic Pasteur, se detectó la p24 transitoriamente en 12 de 14 receptores de riñón. Los titulos máximos oscilaron entre 850 y 200.000 pg/ml entre los 7 a 27 días después del transplante. Dos receptores de corazón y 5 de 7 de médula ósea también fueron positivos, aunque los títulos fueron inferiores, oscilando entre 140 y 750 pg/ml. La desaparición de la p24 llevó más tiempo en los receptores de riñón (6 meses aproximadamente) que en los de médula osea (de 4 a 6 semanas aproximadamente). Según los autores, "Esto podría estar relacionado con las diferencias en la terapia de inmunosupresión". Al discutir sus hallazgos escribieron: "La observación de una proteína de 25-30 kD [los investigadores franceses reportan la p24 como p25] uniéndose a sueros humanos policlonales anti-VIH tras inmunoblots con sueros reactivos plantea varias preguntas. Esta proteína podría estar relacionada con una respuesta inmune del huesped a injertos o transplantes ... su detección temprana tras el transplante podría indicar las implicaciones de la terapia de inmunosupresión ... Por lo tanto, la proteína 25-30 kD podría compararse con el antígeno p28, descrito recientemente con la secuencia endógena linfotrópica de virus relacionado con células T humanas ... La caracterización de esta proteína 25-30 kD podría representar una contribución importante a la detección de retrovirus endógenos relacionados con el VIH-1" (Agbalika et al., 1992).

Hay muchas razones por las que la p24 detectada en los sueros y los cultivos de los hemofílicos, al igual que la p24 detectada en los receptores de órganos, podría no ser la proteína de un retrovirus exógeno, el VIH, sino una proteína no viral, o bien la proteína de un retrovirus endógeno:

1. Al igual que los receptores de transplantes, los hemofílicos reciben material procedente de otros humanos;

2. Al igual que los receptores de transplantes de órganos, los hemofílicos están inmunosuprimidos (ver más adelante)

3. El VIH no puede "aislarse" a menos que los cultivos estén estimulados mitogénicamente (activados);

4. El genoma humano normal contiene muchas copias de secuencias retrovirales endógenas (provirus), "incluyendo una familia compleja de secuencias relacionadas con el VIH-1" (Horwitz et al., 1992), una "gran fracción" de las cuales "podrían existir dentro de una célula huésped como fragmentos genómicos defectuosos. El proceso de recombinación, sin embargo, podría permitir su expresión, ya sea como partícula o como síntesis de una nueva proteína(s)" (Weiss et al., 1982; Varmus & Brown, 1989; Cohen, 1993; Lower & Lower, 1993; Minassian et al., 1993). Varmus describe como sigue el comportamiento genético de los retrovirus: "Durante el ciclo de vida del virus, pueden ocurrir algunos fenómenos genéticos y cuasigenéticos interesantes, especialmente si las células están infectadas por más de un virus: producción de genomas diméricos heterozigotos, formación de pseudotipos en altas frecuencias (partículas con las proteínas del núcleo y el genoma proporcionados por un virus, y las proteínas de envoltura de otro), supresiones frecuentes y sustituciones de nucleótidos, y la recombinación entre virus coinfecciosos relacionados [La recombinación entre retrovirus es sorprendentemente eficiente, pero su base mecanicista no se ha resuelto]" (Varmus, 1988).

5. El cultivo de células normales "no productoras de virus" lleva a la producción (expresión) retroviral, "el fracaso en aislar virus endógenos de ciertas especies podría reflejar las limitaciones de las técnicas de cocultivación in vitro" (Todaro et al., 1976). La expresión se puede acelerar y la producción se puede aumentar exponiendo a los cultivos a mitógenos, mutágenos o carcinógenos, técnicas de cocultivo, y el cultivo de células con sobrenadante de cultivos que no producen virus (Toyoshima & Vogt, 1969; Aaronson et al., 1971; Hirsch et al., 1972). Para el aislamiento del VIH, en la mayoría de los casos, se emplean todas las técnicas anteriores. Por lo tanto, incluso si se pudiese lograr un aislamiento retroviral "verdadero" (Popovic et al., 1984) a partir de cultivos-cocultivos de tejidos de hemofílicos, sería difícil, si no imposible, estar seguro de que el retrovirus en cuestión es un retrovirus exógeno adquirido con la administración de factor VIII. Para que dicho hecho sea aceptado como prueba de la existencia del VIH, se necesitaría descartar que sea debido a la activación de un provirus endógeno, o de un provirus ensamblado mediante la recombinación de secuencias retrovirales endógenas y celulares.

De este modo, aunque los investigadores del sida reconocen que:

a) el plasma es "poco probable que sea una fuente significativa de infección por VIH";
b) las partículas libres de células en plasma carecen de la proteína gp120, que es "crucial para la capacidad del VIH de infectar nuevas células";
c) las preparaciones de factor VIII están libres de células;
d) los procesos físicos empleados en la fabricación del factor VIII, incluso en la ausencia de calentamiento, destruye tanto las células como los virus;

Los investigadores del sida afirmaron y siguen afirmando que se ha "aislado" el "VIH" en los hemofílicos. Sin embargo, a pesar de esta afirmación, los datos anteriores indican firmemente que el fenómeno del VIH (partículas, RT, reacciones anticuerpo-antígeno [WB], hibridación PCR del VIH) observado en los pacientes con hemofília, sea lo que sea lo que representen, son inconsistentes con la adquisición parenteral de un retrovirus exógeno.

Por último, el "VIH" se ha "aislado" en niños con hemofilia:

a) que no tenían otros factores de riesgo que la hemofilia;

b) donde a cada unidad de plasma a partir de la cual se elabora el factor VIII, "se le había realizado la prueba de anticuerpos al VIH, del antígeno de superficie de la hepatitis B y de la alanina aminotransferasa, normalmente dentro de dos días tras la recolección" (Remis et al., 1990);

c) donde el factor VIII se trató con calor a 60 = F8C durante 30 horas (según algunos autores el VIH queda "completamente inactivo en las muestras en unos minutos" de calentamiento (Hilfenhaus et al., 1990));

d) donde se volvieron a testear los plasmas de origen a partir de los cuales se elaboró el factor VIII, "dentro de algunos meses tras la donación del factor VIII, y fueron negativos" (Neumann et al., 1990; Remis et al., 1990).

Estos son datos importantes que indican que lo que se ha considerado como infección por VIH en los hemofílicos, no estaría causada por un retrovirus exógeno al que los hemofílicos habrían estado expuestos mediante la administración de preparados de factor VIII.


Células T4

Se acepta en general que en los pacientes con hemofilia el VIH destruye los linfocitos T4, llevando a la deficiencia inmune adquirida. Aunque este punto de vista ha prevalecido durante diez años, al menos un grupo conocido de investigadores del sida en los hemofílicos, el de la Universidad de Bonn, puso en duda en 1990 la relación entre el VIH y las células T4. "No está claro si la interrelación virus-huésped en la infección por VIH está regulada principalmente por el virus o por el host; es decir, ¿disminuyen las células CD4+ mediante mecanismos no virales y el virus se ajusta a la defensa debilitada, o la disminución de células CD+ es la consecuencia de la propagación y citopatogenicidad de variantes virales virulentas, que se desarrollaron de modo aleatorio a partir de precursores no virulentos?" (Schneweis et al., 1990). Al discutir sus datos un año antes concluyeron: "Los resultados sugieren que la reactivación del VIH sucede cuando la deficiencia inmune se ha manifestado" (Schneweis et al., 1989). La cuestión de si el VIH lleva a la disminución de las células T4 o, si por el contrario, la disminución de células CD4 lleva a la "infección por VIH" (partículas, RT en cultivos, reacciones antígeno-anticuerpo, "PCR del VIH"), solamente se puede resolver teniendo datos directos de que el VIH destruye las células T4 de los hemofílicos. No existen tales datos. Un método de resolución indirecto es el examen de la secuencia cronológica de la infección por VIH y la disminución de células T4. Numerosos informes de muchos investigadores reconocidos del sida en hemofílicos han mostrado que la disminución de células T4 precede a la "infección por VIH":

1. Mortimer y sus colegas afirmaron: "El subconjunto OKT4 se redujo tanto en hemofílicos seropositivos (p < 0,01) como en seronegativos (p < 0,05), pero no hubo diferencia entre los pacientes seropositivos y seronegativos" (Moffat et al., 1985);

2. Weiss y sus colegas dijeron que "Así hemos sido capaces de comparar los datos de subconjuntos de linfocitos antes y después de la infección con HTLV-III. Normalmente se supone que la reducción en el número de células T ayudantes es el resultado de que el virus HTLV-III está siendo trópico en las células T ayudantes. Nuestro hallazgo en este estudio de que los números de células T ayudantes y la relación ayudante-supresor no cambiaban tras la infección apoya nuestra conclusión previa de que los subconjuntos de linfocitos T anormales son el resultado de la infusión intravenosa de concentrados de factor VIII de por sí, no de la infección con HTLV-III" (Ludlam et al., 1985);

3. Kessler y sus colegas encontraron que "La exposición repetida a muchos productos sanguíneos se puede asociar con el desarrollo de anormalidades T4/T8", incluyendo "un ratio T4/T8 medio significativamente reducido comparado con los controles según edad y sexo" (Kessler et al., 1983);

4. En 1984, Tsoukas et al observaron que entre un grupo de 33 hemofílicos asintomáticos que recibían concentrados de factor VIII, el 66% eran inmunodeficientes, "pero solamente la mitad fueron seropositivos al HTLV-III", mientras que "se encontraron también anticuerpos anti-HTLV-III en los individuos asintomáticos con función inmune normal". Resumieron sus hallazgos como sigue: "Estos datos sugieren que se requiere otro factor (o factores) en vez de, o además de, la exposición al HTLV-III para el desarrollo de la disfunción inmune en los hemofílicos" (Tsoukas et al., 1984);

5. En 1986, investigadores del CDC concluyeron: "Los hemofílicos con anormalidades inmunológicas podrían no estar necesariamente infectados con HTLV-III/LAV, ya que el concentrado de factor en sí mismo podría ser inmunosupresor, incluso cuando se produce a partir de una población de donantes que no tiene riesgo de sida" (Jason et al., 1986);

6. En 1985 Montagnier (Montagnier, 1985) escribió: "Este síndrome [ida clínico] sucede en una minoría de las personas infectadas, que generalmente tienen en común un pasado de estimulación antigénica y de depresión inmune antes de la infección por LAV".

De este modo, los hemofílicos podrían desarrollar deficiencia inmune antes de la infección por VIH, es decir, el VIH no es necesario para la disminución de células T4 observadas en los hemofílicos. Además, hasta la fecha, tampoco hay datos en estudios de hemofilia o en estudios de cualquier otro grupo de riesgo del sida, que apoyen que el VIH pueda causar una deficiencia inmune (Papadopulos-Eleopulos et al., 1994). Es decir, el VIH no es necesario ni suficiente para la aparición de deficiencia inmune (disminución de células T4). Sin embargo, hay muchos datos que muestran que:

1. La disminución de células T4 en pacientes de sida no se debe a la destrucción de células T4, sino a un cambio en el fenotipo T8 (Papadopulos-Eleopulos et al., 1994);

2. No existe correlación entre los números de células T4 y el síndrome clínico en ningún grupo de riesgo del sida (Allain et al., 1987; Papadopulos-Eleopulos et al., 1994). De este modo, la disminución del número de células T4 no es necesario ni suficiente para la aparición del síndrome clínico.


Consideraciones clínicas y de clasificación

En 1981 se observó en hombres homosexuales de los Estados Unidos una alta frecuencia de sarcoma de Kaposi (KS), de neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) y de un número pequeño de otras enfermedades causadas por otros agentes infecciosos oportunistas, es decir, por agentes que son onmipresentes pero que normalmente producen una enfermedad clínica solamente cuando los mecanismos de defensa del huésped están deprimidos.

Se testeo a algunos de los hombres homosexuales con KS o PCP en búsqueda de anormalidades inmunológicas, encontrándose que un número significativo tenían números bajos de células T4, es decir, "deficiencia celular inmune". Debido a esto, se utilizó inicialmente el término "deficiencia inmune relacionada con los homosexuales" (GRID) para describir la enfermedad en estos pacientes, pero no mucho después el término se cambio a sida.

En 1982, el CDC definió sida como "las enfermedades en una persona que

1) tiene un KS probado mediante biopsia o una infección oportunista que amenaza a la vida probada mediante biopsia o cultivo,
2) es menor de 60 años,
3) no tiene antecedentes de enfermedad inmunosupresora subyacente o terapia inmunosupresora"
(CDC, 1982)

Además de PCP, las "OI graves" eran "meningitis o encefalitis debido a una o más de las siguientes causas: aspergilosis, candidiasis, criptococosis, citomegalovirus, nocardiosis, estrongiloidiasis, toxoplasmosis, cigomicosis o micobacteriosis atípica (especies distintas a la tuberculosis o la lepral); esofagitis debido a la candidiasis, citomegalovirus o virus del herpes simple; leucoencefalopatía multifocal progresiva; enterocolitis crónica (más de 4 semanas) debida a la criptosporidiosis; o herpes simple mucocutáneo inusualmente extenso de más de cinco semanas de duración".

Hay que señalar que ninguna de las enfermedades que constituían el sida, las enfermedades indicadoras de sida, era nueva. Lo nuevo era la alta frecuencia de estas enfermedades en hombres homosexuales (CDC, 1982; CDC, 1982). En el mismo año, Robert Gallo, Myron Essex y James Curran plantearon la hipótesis de que la causa del SIDA era un virus, el retrovirus HTLV-I o un virus similar (Gallo, 1987). Según esta teoría, el retrovirus inducía deficiencia inmune mediante la destrucción de células T4, que a su vez llevaba a la aparición de KS, PCP y otras OI, es decir, el sida. Con el fin de obtener pruebas que apoyasen la teoría anterior, es decir, que el sida estaba causado por un agente infeccioso, el CDC formó un grupo de trabajo, compuesto de 32 personas, en su mayoría médicos, los cuales "encuestaron activamente a médicos en 18 grandes áreas metropolitanas de los Estados Unidos mediante carta y teléfono, preguntándoles acerca del sarcoma de Kaposi en personas menores de 60 años de edad o acerca de infecciones oportunistas en pacientes sin factores de predisposición conocidos desde enero de 1979 ... se hizo una solicitud formal a todos los departamentos de salud del estado para notificar al CDC de enfermedades sospechosas de ajustarse a la definición del caso [anterior]" (CDC, 1982). Desde que se afirmó que el HTLV-I se transmitía mediante la sangre y productos sanguíneos, los pacientes con hemofilia se conviertieron en un objetivo específico. En julio de 1982 el CDC reportó los tres primeros casos de "neumonía por Pneumocystis carinii en personas con hemofilia A".

El primer paciente fue un individuo de 62 años con antecedentes de un año de pérdida de peso. No se facilitó el tratamiento ni la historia médica previa. En diciembre de 1981, tras el desarrollo de tos y fiebre, se encontro que era "linfopénico, y la radiografía del torax reveló infiltrados intersticiales compatibles con neumonía viral". Se le trató con corticoides, resultando en una "mejoría clínica general". En enero de 1982 presentó "dificultad respiratoria grave", y se probó que era PCP mediante biopsia pulmonar abierta.

Al segundo paciente, de 59 años, con antecedentes de pérdida de peso, "úlceras tipo afta y adenopatía cervical anterior, comenzando en octubre de 1981", se le diagnosticó candidiasis orofaríngea en febrero de 1982. No se facilitó ninguna historia médica o tratamiento previo. En mayo de 1982 fue hospitalizado "con síntomas que incluyeron náuseas, vómitos y fiebre recurrente. Se le diagnosticó neumonía y se identificaron repetidamente P. carinii y citomegalovirus (CMV) en tejido pulmonar o secrecciones bronquiales". También tuvo un número bajo de células T4, un número alto de células T8, y una relación T4/T8 baja.

Al tercer paciente, de 27 años, con antecedentes de fiebre y de frecuencia y urgencia urinaria (no se facilitó en tratamiento), se le diagnosticó PCP en octubre de 1981. En febrero de 1982 se le trató con ketoconazol. En abril desarrolló fiebre, esplenomegalia, anemia, linfopenia, y se cultivó Mycobacterium avium a partir de una serie de tejidos. También tuvo "una reducción del número absoluto de células T circulantes". Posteriormente, se encontró que tenía un bajo número de células T4, un número alto de células T8, y una relación T4/T8 baja.

A partir de estos casos se concluyó que "las características clínicas e inmunológicas de estos tres pacientes son sorprendentemente similares a las observadas recientemente entre ciertos individuos de los siguientes grupos: hombres homosexuales, heterosexuales que abusan de drogas IV, y haitianos que habían entrado recientemente en los Estados Unidos. Aunque la causa de la disfunción inmune severa es desconocida, la existencia de estos tres casos de hemofílicos sugiere la posible transmisión de un agente a través de productos sanguíneos" (CDC, 1982).

Como consecuencia, el CDC "notificó a los directores de centros de hemofilia de estos casos y, junto a la National Hemophilia Foundation, ha iniciado una viligancia colaborativa". En el mismo año, Ragni y sus colegas encontraron dos hemofílicos con números bajos de células T4 y altos de células T8, niveles elevados de IgG e IgM, y linfadenopatía, concluyendo que sus hallazgos eran "conformes con un diagnóstico de sida" (Ragni et al., 1983).

Para octubre de 1983, el CDC tenía 23 informes de casos de sida en hemofílicos, 18 en los Estados Unidos y 5 en otros países, ninguno con KS. Dos de estos casos tenían otros factores de riesgo: uno era un usuario de drogas IV y el otro era homosexual (Jason et al., 1984). A finales de 1984, el número de casos de sida en hemofílicos aumentó a 67 (Levine, 1985). En este tiempo, se aceptó de modo general la afirmación de Gallo de que el sida en todos los grupos de riesgo: hombres homosexuales, usuarios de drogas IV, receptores de transfusiones de sangre y hemofílicos, era causado por un nuevo retrovirus, el HTLV-III, más tarde llamado VIH. A finales de junio de 1985 se había informado que 80 hemofílicos en los Estados Unidos, y 5 en Gran Bretaña tenían sida, ninguno de ellos con KS (Jones et al., 1985). Casi al mismo tiempo se supo que la gran mayoría de los hemofílicos habían dado positivo en el test del VIH. "Sin embargo, la tasa de ataque de sida en los hemofílicos no está subiendo constantemente en cada periodo reportado [en los hombres homosexuales, se estaba incrementando exponencialmente]. Además, los dos últimos periodos reportados [último trimestre de 1984 y primer trimestre de 1985, cuando se introdujo el test del VIH] contiene un número desproporcionado de pacientes con enfermedad leve y moderada" (Levine, 1985). De hecho, como se ha visto, los únicos síntomas clínicos conformes con un "diagnóstico de sida" en los dos pacientes reportados por Ragini et al eran la linfadenopatía.

Algunos informes publicados representan los nobles esfuerzos realizados por algunos investigadores para demostrar que la infección por VIH en los hemofílicos, al igual que la infección por VIH en hombres homosexuales, lleva a complicaciones neurológicas. Investigadores del Royal Postgraduate Medical School de Londres reportaron dos casos de hemofilia mortales. El primer paciente se presentó con "letargo, falta de concentración y dificultad en la micción. El examen reveló una función cognitiva disminuida y reflejos bruscos. La tomografía computarizada (CT) del cerebro mostró ventrículos laterales dilatados y surcos amplios conformes con una atrofia cerebral". Cuatro meses después, "era incontinente y tenía dificultades para caminar, y mostró signos de una lesión del tracto piramidal". Un mes después era "incapaz de caminar y tenía delirios paranoides. Al deterioro neurológico incesante le siguieron tetrapresia espástica y convulsiones dolorosas". El segundo paciente se presentó con "perdida de peso, confusión, disfunción unilateral del cerebelo, y diplopía, que fue diagnosticada clínicamente como una oftalmoplejía internuclear. Una CT cerebral mostró áreas de baja atenuación en la materia blanca de los lóbulos frontales, y también en el lóbulo parietal derecho". A los signos clínicos anteriores les siguió el coma. Aunque no se llevó a cabo ningún examen general o neuropatológico en ninguno de estos pacientes (no se dio permiso de autopsia), estos dos casos de "encefalopatía subaguda" se atribuyeron al VIH porque los pacientes eran positivos al VIH y tenían un cociente T4/T8 bajo (Rahemtulla et al., 1986). De modo similar, también se ha reportado toxoplasmosis cerebral atribuida al VIH en los hemofílicos, también sin examen neuropatológico (Esiri et al., 1989).

La introducción de la "enfermedad leve y moderada" como indicadora de sida, que comenzó en el último trimestre de 1984, coincidió con la aceptación del VIH como la causa del sida en todos los grupos de riesgo, y la redefinición de sida por el CDC. Antes de esta fecha, prácticamente todos los casos de sida eran KS y PCP. Según la definición del CDC de 1985, "un caso de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es una enfermedad caracterizada por:

1) una o más de las enfermedades oportunistas que figuran más adelante (diagnosticadas mediante métodos considerados como fiables), que son al menos moderadamente indicativas de inmunodeficiencia celular subyacente; y

2) ausencia de todas las causas subyacentes conocidas de inmunodeficiencia celular (distintas a la infección LAV/HTLV-III), y ausencia de todas las otras causas de resistencia reducida reportada como asociada con al menos una de esas enfermedades oportunistas.

A pesar de tener lo anterior, se excluyó a pacientes como casos de sida si "tienen resultados negativos en el test de anticuerpos de suero al LAV/HTLV-III, no tienen un cultivo positivo al LAV/HTLV-III, y tienen un número normal o alto de linfocitos T-ayudantes (OKT4 o LEU3) así como un ratio normal o alto de linfocitos T-ayudantes a T-supresores (OKT8 o LEU2). Ante la ausencia de resultados del test, los pacientes que cumplan todos los demás criterios de esta definición son incluidos como casos" (WHO, 1986).

Se añadió un número adicional de enfermedades indicadoras de sida a la definición de 1982. Estas incluian: linfoma limitado al cerebro, histoplasmosis diseminada, isosporiasis, y el linfoma no de Hodgkin. Aunque se aceptó al VIH como la causa del sida en todos los grupos de riesgo del sida, hubo diferencias significativas entre los grupos. Por ejemplo:

1. Si el VIH es la causa del sida en todos los grupos de riesgo, se debería esperar que la tasa de conversión a sida clínico en todos los individuos VIH positivo sea la misma, y este no es el caso. En una cohorte de hombres homosexuales de los Estados Unidos, la tasa de progresión actuarial de tres años fue del 22% (Moss et al., 1988). En una cohorte de hemofílicos, la incidencia anual de sida varió desde cero, durante el primer año tras la seroconversión, al 7% durante el octavo año de seguimiento, con una tasa acumulativa en 8 años del 13,3% (Goedert et al., 1989). En Gran Bretaña, el 3% de los pacientes con hemofilia desarrollaron sida pasados tres años tras la seroconversión, y el 7% pasados 5 años tras la seroconversión (Darby et al., 1989);

2. El síndrome clínico en los hemofílicos es distinto al de los hombres homosexuales. El KS, una de las dos enfermedades más importantes y frecuentes en los hombres homosexuales, para cuya explicación se presentó la hipótesis del VIH, es prácticamente inexistente en los hemofílicos. También es el caso de la leucoplasia pilosa oral (Greenspan & Greenspan, 1989).

Para determinar las formas de patología neuropatológica y sistémica en hemofílicos positivos al VIH, en comparación con otros sujetos VIH positivo, Esiri et al examinaron los cerebros de 42 individuos seropositivos al VIH. Entre ellos estaban 11 hemofílicos y 29 hombres homosexuales. Se clasificó a cuatro de los hemofílicos como sida, así como a la mayoría de hombres homosexuales. "Las prevalencias de infecciones oportunistas del sistema nervioso central fueron significativamente mayores en los no hemofílicos (toxoplasmosis cerebral 23% (7), leucoencefalopatía multifocal progresiva 10% (3), e infección por citomegalovirus cerebral 19% (6) en los no hemofílicos frente a ningún caso en los hemofílicos). La prevalencia de hemorragias intracraneales frescas y antiguas, y la de cirrosis del hígado fueron significativamente mayores en los hemofílicos (hemorragia intracraneal fresca 45% (5), hemorragia intracraneal antigua 36% (4) y cirrosis del hígado 27% (3) en los hemofílicos frente a ningún caso en los no hemofílicos)". Al discutir sus resultados, Esiri y sus colegas escribieron: "La rareza de infecciones oportunistas en el sistema nervioso central y en otras partes de los hemofílicos se ajusta a que muchos de ellos mueren en una fase anterior (pre-sida) en el desarrollo de inmunodeficiencia asociada al VIH que los que lo hacen la mayoría de individuos con infección por VIH [Por el contrario, como se ha indicado anteriormente, los hemofílicos seropositivos al VIH viven más que los hombres homosexuales seropositivos al VIH]. De acuerdo con esta sugerencia es la opinión de Hilgartner de que el patron de la enfermedad debida a la infección por VIH en los hemofílicos difiere del de otros grupos de alto riesgo, y la observación de Darby et al de que una carga importante de la enfermedad mortal se produce entre los hemofílicos que son positivos al VIH y que no han sido diagnosticados formalmente como teniendo sida. Si nuestros casos de hemofilia son representativos de otros, mucha de esta enfermedad mortal parecería explicarse por enfermedades cerebrovasculares y del hígado" (Hilgartner, 1987; Esiri et al., 1989; Darby et al., 1990).

Una vez más, es de una importancia fundamental tener en cuenta que, incluso en los primeros años del reconocimiento del sida, se acordó que en los hemofílicos había "una inmunodeficiencia independiente de la infección por HTLV-III" (Hollan et al., 1985; Madhok et al., 1986). Es decir, los hemofílicos tienen "causas conocidas subyacentes de inmunodeficiencia celular (distintas al LAV/HTLV-III)". De este modo, según la definición de sida de 1985, los hemofílicos no pueden ser casos de sida. Además, aunque el dar positivo al test del VIH fue un requisito previo del diagnóstico de sida en la definición de 1985, de todos los casos de sida reportados en el periodo de dos años de 1985-1987 en Nueva York y San Francisco, que constituyeron aproximadamente un tercio de todos los casos de sida de los Estados Unidos, "menos del 7% se han reportado con resultados al test de anticuerpos al VIH" (CDC, 1987).

Al igual que la definición de 1982, la de 1985 requirió que se diagnosticasen definitivamente las enfermedades que constituían el sida, las enfermedades "indicativas" de sida. Sin embargo, el New York State Health Department encontró que, aunque el 13% de los 1329 casos de sida reportados al principio del año 1987 tuvieron un test de anticuerpos al VIH positivo, los síntomas de estos individuos clínicamente sugerían sida pero no fueron diagnosticados definitivamente. En un estudio similar, investigadores del CDC y del Departamento de Salud de New Jersey, Puerto Rico, Boston, Washington D.C. y Connecticut encontraron que aproximadamente el 11% de los casos tenían un diagnóstico aparente, porque según un epidemiólogo del sida "Muchos médicos están ahora suficientemente familiarizados con el sida, de modo que cuando ven a un hombre joven con neunomía, pueden hacer un diagnóstico aparente [de PCP] sin recurrir a la biopsia" (Anonymous, 1987). Por tanto, un número significativo de los casos de sida reportados no cumplen la definición de sida de 1982 ni la de 1985.

Para dar cabida a la no conformidad con la definición de sida de 1985, el CDC afirmó que su definición de 1985 hacía que el sida fuese "innecesariamente difícil de diagnosticar", y que por tanto tal definición había subestimado el número de casos de sida. En 1987, el CDC redefinió de nuevo el sida. La definición de 1987 permitió reportar casos de inmunodeficiencia adquirida (sida) incluso si no se tenían pruebas de deficiencia inmune, o de un diagnóstico preciso de al menos algunas de las enfermedades indicativas de sida. Más importante aún, aunque la definición consideraba al VIH como la causa única del sida, se podía reportar como casos de sida a individuos para los que incluso se tuviesen datos en contra de la infección por VIH. Las características principales de la definición de 1987 son:

I. Sin pruebas de laboratorio de infección por VIH (pacientes a los que no se hizo el test del VIH, o que sí se les hizo pero los resultados no fueron concluyentes), las enfermedades indicadoras de 1985, "si se diagnostican de modo fiable y se descartan otras causas de inmunodeficiencia" (es decir, terapia inmunosupresora en hasta 3 meses antes del comienzo de la enfermedad indicadora, un número pequeño de enfermedades neoplásicas diagnosticadas en hasta 3 meses después del diagnóstico de la enfermedad indicadora, e incluso un número menor de enfermedades de inmunodeficiencia congénitas) "se aceptan todavía como un diagnóstico de sida".

II. "Independientemente de la presencia de otras causas de inmunodeficiencia, en presencia de pruebas de laboratorio de infección por VIH":

A: Doce enfermedades indicadoras de sida nuevas, cuando se diagnostican de modo definitivo, indican sida. Estas incluyen:

(i) tuberculosis extrapulmonar;
(ii) síndrome de desgaste, es decir, perdida de peso involuntaria de > 10% del peso corporal, o también diarrea crónica (al menos dos deposiciones blandas por día durante al menos 30 días) o debilidad crónica y fiebre documentada (durante al menos 30 días, intermitentes o constantes);
(iii) encefalopatía por VIH (comportamiento esquizoide, fatiga general, malestar general, disminución de la función cognitiva (Gomperts, 1990);
(iv) infecciones bacterianas múltiples o recurrentes (cualquier combinación de al menos dos, dentro de un periodo de 2 años) de los siguientes tipos, afectando a un niño menor de 13 años de edad: septicemia, neumonía, meningitis, infección del hueso de la articulación, o absceso de un órgano interno o cavidad del cuerpo (excluyendo otitis media o abscesos de piel o de mucosas superficiales) causadas por Haemophilus, Streptococcus (incluyendo neumococo) u otras bacterias piógenas.

B. Las enfermedades que se indican a continuación, incluso si se diagnostican aparentemente, indican sida:

1. Candidiasis del esófago.

2. La retinitis por citomegalovirus con pérdida de visión.

3. Sarcoma de Kaposi.

4. Neumonía intersticial linfoide y/o hiperplasia linfoide pulmonar (complejo LIP/LPH) afectando a un niño < 13 años de edad.

5. Enfermedad micobacteriana (bacilos ácidoresistentes con especies no identificadas mediante cultivo), diseminadas (que implica al menos un sitio distinto a, o además de, los pulmones, la piel o los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).

6. Neumonía por Pneumocystis carinii.

7. Toxoplasmosis del cerebro afectando a pacientes > 1 mes de edad.

Por ejemplo,

(i) el diagnóstico aparente de candidiasis del esófago es:

"a. aparición reciente de dolor retroesternal al tragar;
y
b. candidiasis oral diagnosticada por la aparición general de manchas o placas blancas en una base eritomatosa, o por la aparición microscópica de filamentos de micelio de hongos en un espécimen sin cultivar raspado en la mucosa oral".

(ii) el diagnóstico aparente de KS es:

"La aparición general característica de una lesión tipo placa eritematosa o violácea en la piel o las mucosas" (WHO, 1988).

III. Si hay "pruebas de laboratorio de la infección por VIH", es decir, los tests de laboratorio de la infección por VIH son negativos, excluyéndose en el paciente todas las causas mencionadas anteriormente, y:

(a) se diagnostica neumonía Pneumocystis carinii mediante un método preciso

ó

(b) se diagnostica cualquiera de las enfermedades indicadoras de sida de 1985 mediante un método preciso y se tiene una cuenta de células T4 < 400/mm³

el paciente tiene sida.

De este modo, la definición de sida de 1987 legitimó el reporte de una persona sufriendo del síndrome de inmunodeficiencia adquirida como causado por el VIH cuando:

1. Las pruebas de infección por VIH "no se realizaron o dieron resultados no concluyentes", o incluso cuando todos los tests fueron negativos, es decir, había datos precisos de que el paciente no estaba infectado con el VIH;

2. La ausencia de cualquier prueba de deficiencia inmune, e incluso cuando la causa de la deficiencia inmune podría haber sido distinta al VIH;

3. Tanto la ausencia de infección por VIH como de deficiencia inmune.

En 1987 se supo que muchas, incluyendo las enfermedades indicadoras KS y PCP de la definición de 1985, eran difíciles de diagnosticar, tanto clínica como histopatológicamente (CDC, 1981; Follansbee et al., 1982; Hughes, 1987; Beral et al., 1990). Sin embargo, la definición permitió que se reportase a una persona como sufriendo de sida, incluso cuando las enfermedades indicadoras eran diagnosticadas en apariencia, es decir, sobre la base de hallazgos no específicos. De hecho, la definición de 1987 permitió tantos grados de libertad que casi cualquiera, especialmente aquellos pertenecientes a un "grupo de riesgo", podía ser reportado como un caso de sida. Esto se puede ilustrar mejor con el siguiente ejemplo:

En 1992, Investigadores del CDC (Smith et al., 1993) "buscaron en el AIDS Reporting System a todas las personas que habían recibido un diagnóstico de sida". En siete casos de "sida" de hemofilia reportados:

(a) todos los tests del VIH fueron negativos;

(b) ninguno de los pacientes tuvo una enfermedad indicadora de sida; 4 tuvieron enfermedades comunes especialmente frecuentes en los hemofílicos: hematomas, infección por hepatitis C, trombocitopenia y herpes oral; y dos pacientes fueron asintomáticos; (c) todos los pacientes tuvieron una cuenta de células T4 baja (< 300/mma³)

Es interesante señalar que en 1987, simplemente mediante la redefinición de sida, se produjo un fuerte aumento de casos de sida en todos los grupos de riesgo del sida, incluyendo los hemofílicos. En 1988 hubo 552 casos en hemofílicos, de los cuales se supo que 31 eran homosexuales y 12 usuarios de drogas (Koerper, 1989). La definición de sida de 1987 no solamente fracaso en resolver los principales problemas derivados de la definición de 1982, sino que surgieron también otros problemas asociados con la hipótesis del VIH como causa del sida en los hemofílicos:

1. Todos los investigadores del VIH aceptan que el calentamiento de las preparaciones de factor VIII destruye el VIH. Sin embargo, se ha diagnosticado el sida en hemofílicos que recibieron exclusivamente factor VIII tratado con calor (CDC, 1987);

2. A diferencia de otros grupos de riesgo del sida, en la hemofilia, la trombocitopenia y la edad avanzada son factores de riesgo para el desarrollo del sida (Eyster et al., 1987).

Sin embargo:

(a) es bien sabido que la edad avanzada se asocia tanto con la deficiencia inmune como con la mayor incidencia de OI y tumores malignos. De hecho, de los tres primeros casos reportados en 1982 al CDC con PCP en hemofílicos, uno de ellos no se consideró como un caso de sida porque tenía 62 años de edad;

(b) antes de la era del sida la tasa de trombocitopenia en hemofílicos fue significativamente distinta (p < 0.0003) a la de la población normal. Eyster et al examinaron los datos recogidos por el Hemophilia Study Group desde 1975 a 1979 en 1.551 pacientes, "para determinar si había datos clínicos o de laboratorio que sugiriesen una anormalidad de la inmunorregulación en personas con hemofilia antes del reconocimiento del sida". Veintiséis de 518 (5%) pacientes en los que se determino su número de plaquetas resultaron ser trombocitopénicos (4 desarrollaron púrpura trombocitopénica idiopática [ITP]), y 9,3% (94/1013) tuvieron linfocitopenia (Eyster et al., 1985);

(c) para dilucidar "La atención prestada a las enfermedades infecciosas en los hemofílicos", que ha "dado lugar al concepto de una nueva forma de 'inmunosupresión' en este grupo de población", Aronson obtuvo datos del National Center for Health Statistics de los Estados Unidos respecto a las causas primarias y asociadas de muerte en los hemofílicos. En los años 1968-79 se registraron 949 muertes, "2 pacientes tenían declarada la candidiasis como la causa principal de su muerte. 66 muertes estaban relacionadas con la neumonía (10 principal, 56 asociadas), generalmente de organismos no identificados. Muchas de estas muertes asociadas a neumonía tuvieron lugar en los grupos de edad más jovenes (25/66 [38%] fueron en pacientes menores de 45 años, mientras que solamente el 8% de muertes por neumonía en la población masculina normal ocurren en menores de 45)". Aronsen concluyó que "parece posible que muchas de las neumonías no especificadas en los hemofílicos en el pasado se clasificarían como sida en la actualidad" (Aronson, 1983). Trabajadores del CDC y del National Hemophilia Foundation también analizaron "informes de muerte del Vital Statistics System de los Estados Unidos y del estudio del centro de hemofilia" durante el periodo anterior de 1968-1979. Encontraron que "en 1968-1979 se reportaron al National Center for Health Statistics una media de seis muertes anuales por condiciones que posiblemente estaban relacionadas con el sida" (Johnson et al., 1985). De 89 muertes por hemofilia en Gran Bretaña entre 1976 y 1980, 11 (12%) murieron por causas desconocidas, 4 (4,5%) de neumonías no especificadas, y 7 (8%) de neoplasias (Rizza & Spooner, 1983).

Por lo tanto, se reportaron enfermedades similares al sida en un número apreciable de hemofílicos antes de la era del sida, 1980. Una alta frecuencia de los reportes, o incluso una verdadera incidencia de estas enfermedades en este grupo desde 1980, podría deberse a una serie de factores distintos al VIH:

1. El registro insuficiente de causas específicas de muerte en los pacientes con hemofilia antes de 1980. En el estudio mencionado anteriormente de trabajadores del CDC y la National Hemophilia Foundation se encontró que "El número de muertes reportadas entre pacientes deficientes de factor VIII en el estudio del centro de tratamiento de hemofilia disminuyó de 26 muertes y 24 muertes en 1978 y 1979, respectivamente, a 18 y 19 muertes en 1980 y 1981, respectivamente. Entonces el número de muertes pasó a ser más del doble, con 53 muertes reportadas en 1982. El aumento de las muertes de dos a tres veces de 1982 incluye las primeras cinco reportadas de inmunodeficiencia, un aumento de muertes atribuidas a hemorragia no relacionada con el trauma, y un aumento en las muertes no relacionadas con el sida o la hemofilia. El fuerte aumento de las muertes en todas las categorías se debe con más probabilidad a la falta de registro de las muertes, como resultado de la incapacidad de los centros de tratamiento de la hemofilia de identificar las muertes en años anteriores" (Johnson et al., 1985);

2. El aumento de reportes de PCP en los hemofílicos podría deberse a un aumento real de la incidencia de PCP, o también debido a:

(a) el infradiagnóstico de PCP en esta población antes de 1980, como resultado de:

(i) falta de conciencia, solamente se buscó la PCP en pacientes inmunodeprimidos, pero antes de 1980 nadie era consciente de que los hemofílicos estaban inmunodeprimidos (no se llevaron a cabo tests inmunológicos en esta población);
(ii) el estar desaconsejado realizar procedimientos invasivos en los hemofílicos, necesarios para un diagnóstico definitivo;

(b) el sobrediagnóstico de PCP tras 1980, en la era del sida, es decir, las neumonías de etiología desconocida se presuponen que son PCP. Incluso cuando las neumonías son "diagnosticadas definitivamente" como PCP, podría no ser el caso: "podría esperarse encontrar P. carinii en los fluidos de lavado broncoalveolar de alrededor del 40 por ciento de pacientes con sida, presentando neumonía sintomática causada por otros organismos" (Hughes, 1987). Sin embargo, con respecto al método para el diagnóstico definitivo de la PCP, la definición del CDC establece: "neumonía por Pneumocystis carinii (en la histología o microscopía de una preparación de 'toque', lavados bronquiales o esputo)" (WHO, 1986);

3. Sobrediagnóstico de los casos de sida. Por ejemplo, entre julio de 1986 y junio de 1987 el CDC tuvo 3.001 certificados de defunción "que indicaban infección por VIH-sida", pero solamente el 85% cumplían la definición de sida del CDC (CDC, 1991);

4. Aumento de la esperanza de vida de los pacientes con hemofilia. La PCP "en bebés y niños con inmunodeficiencia congénita no evolucionó después del desarrollo de la terapia con antibióticos, que permitió a estos niños vivir el tiempo suficiente para desarrollar una infección no bacteriana" (Burke & Good, 1973). Lo siguiente sugiere que este podría ser también el caso de los hemofílicos:

(a) en los hemofílicos el riesgo de sida está directamente relacionado con la edad. En un estudio de Estados Unidos, los casos acumulados en ocho años de sida en hemofílicos positivos al VIH fueron la siguiente forma: 1-11 años de edad, 3%; 12-17 años de edad, 9,2%; 18-25 años de edad, 14,9%; 26-34 años de edad, 19%; y 35-70 años de edad, 29,7% (Goedert et al., 1989). El CDC también reportó que los casos de sida son "de mayor edad que los demás pacientes del centro de tratamiento de hemofilia (p < 0.005), con una edad media de 34 años" (Johnson et al., 1985);

(b) antes de la era del sida, la esperanza de vida de los pacientes con hemofilia era mucho menor que la del resto de la población, siendo la edad media 11,5 años en 1972, en comparación con la edad media de 26,8 años de la población masculina de Estados Unidos en 1970. Como resultado del tratamiento con factor VIII, la edad media aumento a 20 años en 1982, y fue de 25 años en 1988 (Johnson et al., 1985; Koerper, 1989);

5. "Debido a los avances en la práctica médica" en las últimas décadas, ha habido un aumento en la incidencia de inmunosupresión y OI's. Esto podría esperarse especialmente en los hemofílicos, puedo que se han utilizado esteroides para el tratamiento de problemas en las articulaciones (Muller, 1960), para los inhibidores de factor VIII (Lian et al., 1989), y para el ITP (Eyster et al., 1985), todos los cuales están presentes con más frecuencia en pacientes con hemofilia que en la población general. Los problemas de las articulaciones también han sido tratados con otros agentes inmunosupresores, como el oro o el tecnecio radioactivo (Fernandez-Palazzi et al., 1984). De hecho, antes de la era del sida, "se recomendó el pretratamiento con antihistamínicos, corticosteroides y agentes andrenérgicos a todos los pacientes con hemofilia tratados en el hogar" con el factor VIII (Helmer et al., 1980);

6. A los individuos positivos al VIH, incluyendo los hemofílicos, se les trata con AZT. Lauritsen (Lauritsen, 1990) y Duesberg (Duesberg, 1992) han subrayado repetidamente los efectos tóxicos del AZT. Se mencionarán aquí solamente algunas de estas propiedades, especialmente aquellas de importancia para los hemofílicos:

(a) fallo de la médula ósea incluyendo anemia, neutropenia y trombocitopenia (Callaham, 1991). Muchos pacientes requieren transfusiones de sangre a las pocas semanas de comenzar el AZT. Es importante señalar que "la frecuencia de linfocitopenia y trombocitopenia se incrementó en los hemofílicos deficientes de factor VIII multitransfundidos antes de la aparición del sida", y que la última es un factor que contribuye al desarrollo del sida en los hemofílicos (Eyster et al., 1985). Además, los hemofílicos con trombocitopenia "necesitan por lo general tratamiento con medicamentos como la zidovudina, los corticosteroides o las inmunoglobulinas, que interfieren con el sistema inmune" (Mannucci et al., 1992).

(b) neuropatía periférica;

(c) miopatía, "hasta un tercio de los pacientes que tomaron el medicamento durante más de un año, a una dosis de alrededor de 1 g diario, desarrollan miopatía". Se manifiesta clínicamente como debilidad proximal simétrica, por lo general precedida por y asociada con mialgia, junto con desgaste muscular. Esto lleva a dificultad para caminar, y los pacientes podrían acabar en silla de ruedas o postrados en la cama (Lane et al., 1993). Los efectos tóxicos en los músculos llevan con el tiempo a problemas de corazón y otros problemas cardiovasculares y pulmonares. Puesto que las principales discapacidades a largo plazo en los hemofílicos, independientemente del sida, son las enfermedades musculoesqueléticas (Levine, 1985), los anteriores efectos tóxicos del AZT son de particular interés en este grupo de individuos.

(d) En la década de 1960, antes de la era del sida, se desarrolló el AZT como un agente para el tratamiento de neoplasias. Todos los medicamentos que se utilizan actualmente para tratar cáncer son conocidos por ser inmunosupresores y conducir a la aparición de OI. También se sabe que son cancerígenos (Papadopulos-Eleopulos, 1982). Antes de la era del sida, las pruebas en animales mostraron que el AZT no es una excepción (Callaham, 1991), y el uso extendido de AZT en individuos positivos al VIH en la era del sida ha demostrado que este es también el caso en los seres humanos. De este modo, se desarrollan linfomas en el 9% "de los pacientes de sida tratados con AZT, con sarcoma de Kaposi, neumonía y enfermedad debilitante", dentro del año de comenzar el tratamiento, y se ha calculado que "el riesgo de linfoma anual de los receptores de AZT es alrededor de 30 veces mayor que el de los positivos al VIH no tratados" (Duesberg, 1992).

(e) el AZT provoca daño en el hígado, y puede causar insuficiencia hepática y la muerte (Touchette, 1993). Esto es de particular interés en los hemofílicos, quienes, independientemente de su estado del VIH, pueden sufrir enfermedad hepática crónica, que también podría "contribuir a enfermedades relacionadas con el sida", y desde la introducción del factor VIII para el tratamiento de la hemorragia, se ha convertido en la mayor causa de muerte en los hemofílicos (Eyster et al., 1985; Eyster et al., 1987).

7. Factor VIII. Como Levine ha señalado: "Para entender la incidencia del sida en la hemofilia, es importante reconocer que cada vial de concentrado de factor VIII contendrá, según el fabricante y el número de lote, un destilado de factores de coagulación, proteínas aloantigénicas y agentes infecciosos, obtenidos de entre 2.500 y 25.000 donantes de sangre o plasma. Hasta hace poco, de toda las proteína inyectada en "preparaciones de factor VIII", el factor VIII supuso solamente alrededor del 0,03-0,05% del total. El resto incluye: albúmina, fibrina (fibrinógeno), inmunoglobulinas y complejos inmunes (Eyster & Nau, 1978; Mannucci et al., 1992). Incluso el reciente factor VIII de "alta pureza" contiene "proteínas potencialmente dañinas", como las isoaglutininas, fibrina (fibrinógeno), productos de degradación, inmunoglobulinas, y cuando se utilizan anticuerpos monoclonales en la preparación del factor VIII, proteínas murinas, además de albúmina (Beeser, 1991).

El factor VIII se introdujo por primera vez a finales de 1960. "En 1975 el paciente promedio recibía una estimación de 40.000 unidades de factor VIII por año (una unidad es el equivalente a 1 ml de plasma fresco congelado como contenido de factor VIII). Para 1981, el paciente promedio consumía de 60.000 a 80.000 unidades por año" (Levine, 1985). La introducción del factor VIII llevó a una drástica disminución de las muertes de hemofílicos por sangrado, pero también tuvo algunos efectos dañinos, incluyendo isquemia miocárdica, alteraciones visuales, dolor de cabeza, disnea, broncoespasmo, hipotensión y anemia (Eyster & Nau, 1978; Kopitsky & Geltman, 1986; Beeser, 1991). Como se dijo anteriormente, las preparaciones de factor VIII contienen inmunoglobulina, que puede producir reacciones sistémicas, tales como prurito, escalofríos, fiebre, temblores, enrojecimiento, malestar, náuseas, vómitos, dolor de espalda y dolor de articulaciones (van Aken, 1991). Antes de la era del sida, no se llevaron a cabo estudios inmunológicos en hemofílicos, pero posteriormente, como se ha mencionado, en 1985, Eyster et al mostraron que la frecuencia de linfocitopenia y trombocitopenia aumentó en los hemofílicos con anterioridad a la era del sida (Eyster et al., 1985). Estudios inmunológicos realizados más recientemente, incluyendo la determinación del número de células T4, llevaron a la opinión generalmente aceptada de que el factor VIII en sí mismo es inmunosupresor. Recientemente, investigadores de Gran Bretaña mostraron que la progresión a sida en hemofílicos seropositivos al VIH está determinada por anomalías causadas por factores distintos al VIH, todas las cuales existían antes de la seroconversión (Simmonds et al., 1991). En otras palabras, el VIH no es suficiente para el desarrollo del sida en pacientes con hemofilia.

En conclusión, el VIH no es necesario para el desarrollo del sida en pacientes con hemofilia. No obstante, dado que:

1. Según la nueva definición del sida del CDC de 1993, cualquier individuo que es seropositivo al VIH y que tiene una cuenta de células T4 ("la más baja precisa, pero no necesariamente la más reciente") menor de 200 celulas/ul, con independencia de la situación clínica, incluso si es asintomático, tiene sida (CDC, 1992), y

2.

(a) la mayoría de los hemofílicos dan positivo al test del VIH (pero los expertos de sida aceptan que, en los hemofílicos, un test de anticuerpos positivo no prueba la infección por VIH);
(b) la mayoría de los hemofílicos tienen un bajo número de células T4 (pero los expertos de sida aceptan que, en los hemofílicos, la deficiencia inmune podría estar causada por otros factores distintos al VIH);

en el futuro, por definición, prácticamente todos los hemofílicos morirán por ninguna otra enfermedad que no sea el sida, causado por el VIH.


Nota

Después de que este artículo fuese aceptado para su publicación el CDC remitió a los autores una copia de su hoja de datos (CDC 1994) sobre la transmisión del VIH. Teniendo en cuenta el futuro peligroso de los pacientes de hemofilia encuadrados en la definición de sida de 1993 del CDC, y consciente del hecho de que el factor VIII se ha suministrado por mucho tiempo como un polvo liofilizado que puede pasar muchas semanas o meses esperando su uso, es incomprensible que el CDC también comunicase en 1994 los siguientes datos experimentales y conclusión: "con el fin de obtener datos sobre la supervivencia del VIH, los estudios de laboratorio han requerido el uso de altas concentraciones de virus crecido de laboratorio artificialmente ... la cantidad de virus estudiada no se encuentra en especímenes humanos o cualquier otro lugar en la naturaleza, ... no se propaga ni mantiene infectividad fuera de su huesped. Aunque estas concentraciones no naturales de VIH pueden mantenerse vivas bajo condiciones de laboratorio controladas con precisión y limitadas, los estudios del CDC han demostrado que el secado de incluso estas altas concentraciones de VIH reduce el número de virus infecciosos en un 90 a 99 por ciento a las pocas horas. Puesto que las concentraciones de VIH utilizadas en estudios de laboratorio son mucho mayores que las que realmente se encuentran en la sangre u otros especímenes del cuerpo, el secado de la sangre humana infectada por el VIH u otros fluidos corporales reduce el riesgo teórico de transmisión por el medio ambiente a la que se ha observado como esencialmente cero". Es por tanto inexplicable, según sus propios datos, que el CDC continúe considerando a los pacientes con hemofilia en riesgo de infección por VIH mediante concentrados de factor VIII contaminados, y enigmático que no se haya buscado otra explicación para el "VIH" y el sida en los hemofílicos.


Agradecimientos

Nos gustaría expresar nuestro agradecimiento a todos nuestros colegas, y especialmente a Richard Fox, Wendy Erber, Michael Ristow, Stephan Lanka, Alfred Hässig, Neville Hodgkinson, Christine Johnson, Fabio Franchi, Cecily Metcalf, Philip Adams, Barry Page, Livio Mina, Gary James, Iris Peter, el personal del Royal Perth Hospital Library, y al peronal administrativo del Department of Medical Physics. También expresamos nuestro agradecimiento a Harvey Bialy, Udo Schuklenk, Charles Thomas, Gordon Stewart, James Whitehead y Katrina Prastidis por su continuo apoyo, y a Peter Duesberg por habernos invitado a presentar este documento a Genética. Expresamos nuestro especial agradecimiento a Michael Verney-Elliot, Joan Shenton y Bruce Hedland- Thomas por su ayuda y apoyo motivador.


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